精準化閉環靶控輸注丙泊酚用于老年患者骨科手術麻醉的觀察

顏景佳 曾枝敏 孫加曉 周愛軍 黃清流

(福建醫科大學附屬泉州第一醫院麻醉科，泉州 362000)

靶控輸注(target controlled infusion，TCI)是以藥代動力學為基礎，選擇血漿或效應室藥物濃度為靶濃度給予丙泊酚和阿片類藥物，并根據臨床判斷或腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)通過手動(即開環)或自動調整靶濃度(即閉環)來控制麻醉深度。閉環(自動調整靶濃度)TCI麻醉是借助計算機技術和可靠藥理學作用測定，通過TCI和術中生理學與藥理學監測，系統自動達到和維持預設的靶目標，從而幫助麻醉醫師給予最佳藥量，防止給藥過量或不足。當今社會，老年人手術日趨增多和高齡化，老年患者常合并其他系統或多系統的內科疾患，為適應老年人手術麻醉的特點，精準化麻醉成為臨床重點關注和深入研究的課題，精準化數字化技術在臨床麻醉中的應用日新月異，同時符合精準醫療的要求。本研究選擇我院2016年5月～2017年2月60例老年患者擇期骨科手術，比較老年人骨科手術時閉環TCI丙泊酚輸注系統(BCP-100全程腦電監測TCI注射泵，北京思路高醫療科技有限公司)和恒速輸注丙泊酚對心血管方面的應激反應，探討精準化麻醉在老年患者骨科手術麻醉的安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經我院倫理委員會批準(批文號：泉一倫【2015】27號)，患者或家屬簽署知情同意書。病例選擇標準：擇期骨科手術，年齡≥65歲，ASA Ⅱ或Ⅲ級，術前無嚴重心肺功能不全，肝、腎功能正常，無精神系統疾病，無老年癡呆癥。病例排除標準：有老年癡呆癥、精神病史或長期應用精神類藥物；有腦梗死、腦外傷病史；術前肺、肝、腎功能異常。按以上標準選擇60例擇期骨科手術且年齡≥65歲老年患者，ASA Ⅱ或Ⅲ級，年齡65～89歲，體重42～74 kg。將入選患者按入院順序編號采用隨機數字表隨機分為A、B組，每組30例。A組采用閉環TCI丙泊酚；B組采用恒速輸注丙泊酚。2組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

常規監測血壓、心率、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳等，同時監測BIS值。氣管插管全憑靜脈麻醉。入室后開放外周靜脈，2組誘導時鎮靜藥均選擇丙泊酚，A組采用閉環TCI(計算機靶控輸注)給藥(圖1)，設定誘導時血漿靶濃度為5 mg/L自動給藥；B組誘導時采用普通輸注，輸注劑量為2 mg/kg。2組鎮痛藥和肌松藥分別為氫嗎啡酮0.03 mg/kg緩慢注射、順式阿曲庫銨誘導量為0.15 mg/kg靜脈注射，誘導后2 min氣管插管，插管后麻醉維持鎮靜藥A組采用閉環TCI丙泊酚輸注系統，根據BIS監測結果自動精準化反饋給藥；B組采用恒速輸注丙泊酚，維持速度為4～6 mg·kg-1·h-1，輸注過程根據數字化BIS監測值調整相應輸注速度。A組設定手術麻醉中維持BIS值為50±5，然后輸入患者的性別、體重、身高和誘導時血漿靶控預設值等相關數值，誘導后維持階段就可以實現全程閉環反饋自動輸注丙泊酚；B組采用普通輸注泵輸注丙泊酚，同時單純監測BIS，BIS值維持在50±5。2組術中維持鎮痛藥均酌情泵入瑞芬太尼4～6 μg·kg-1·h-1；肌松藥采用每隔30～40 min追加順式阿曲庫銨，按2～3 mg靜脈注射。

圖1 麻醉維持過程中閉環反饋自動給藥系統的精準維持

1.3 觀察指標

麻醉誘導前(T1)、誘導后1 min(T2)、氣管插管時(T3)、手術開始切皮時(T4)、手術開始后30 min(T5)、手術開始后60 min(T6)、手術縫皮剛結束時(T7)7個時點BIS值和血流動力學變化情況。采血測量T1和T7這2個時點2組臥位時血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)，應用EDTAT試管采集靜脈血2 ml，立即加入酶抑制劑20 μL，低溫離心提取血漿；檢測儀器為AutoLumoA 2000化學發光檢測儀，檢測方法是化學發光法。

1.4 統計學處理

2 結果

2組手術時間、麻醉時間、術中輸液量、出血量、術中尿量比較差異無統計學意義(P>0.05)；丙泊酚用量、術后患者蘇醒時間、拔除氣管導管時間以及蘇醒質量A組與B組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2組T1時點BIS值、HR、SBP、DBP比較差異無統計學意義(P>0.05)；T2時點B組BIS值、HR、血壓明顯低于A組(P<0.05)；T3時點A組BIS值、HR、血壓明顯低于B組(P<0.05)；T4～T7時點A組BIS值、HR、血壓比明顯低于B組(P<0.05)，見表3。

2組誘導前AngⅡ比較差異無統計學意義(P>0.05)，術畢時A組明顯低于B組(P<0.05)，見表4。

表2 2組患者圍術期情況比較

表3 2組不同時點BIS值、血壓、心率的比較

表4 2組患者AngⅡ比較 ng/L

3 討論

老年麻醉的精準化在臨床層面是利用最現代化、精準化設備真正做到麻醉設備、麻醉用藥、麻醉方式和人工氣道建立時的數字化精準化。與以往根據臨床經驗或血壓、脈搏等基本體征進行麻醉深度的判斷和控制相比，計算機數字化計算具有更準確、更具體、更恰當的量化指標，避免盲目和偏差，避免麻醉過深引起對機體各系統不必要的影響，如血流動力學過度抑制等，也避免麻醉過淺引起的術中知曉和過度應激造成對機體的不利影響。掌握麻醉和手術創傷的病理生理變化規律，尋求預防和減輕應激反應的措施，關注患者生理微創和心理微創，達到調控患者內環境穩定和改善預后的目的，是研究圍術期應激反應的宗旨[1]。我們采用數字化BIS反饋閉環TCI丙泊酚精準給藥，觀察其在老年患者骨科手術時心血管方面應激反應的效果。

在丙泊酚用于高齡患者麻醉誘導中，丙泊酚TCI的誘導方式比較適用于老年患者, 能夠降低氣管插管引起應激水平的改變，丙泊酚TCI與BIS聯合誘導更能保證血流動力學的平穩，更適用于老年患者[2]。老年人生理、病理的一系列改變導致其對麻醉和手術的耐受力較差，從而要求老年人麻醉不僅要維持一定的麻醉深度，還要維持循環系統的穩定，減輕圍手術期的應激反應[3]。在許多情況下，能夠減輕應激反應的麻醉技術或者麻醉藥物可能降低患者發病率和病死率[4]。本研究采用閉環TCI輸注丙泊酚因有BIS值的反饋控制，當達到預設的麻醉深度即可減少或停止輸注，故血流動力學更加穩定，誘導和麻醉過程低血壓或血壓波動更小。在BIS指導下，維持較淺的麻醉深度能夠加快術后蘇醒，減少藥物的使用，術后警覺性更高等[5]，麻醉深度更加精準，丙泊酚總用量更少，而且還可避免術中的體動，同時也提高蘇醒質量和縮短蘇醒時間。全麻誘導后病人BIS快速下降，當達到設定反饋值(BIS=50)，閉環組反饋調控被啟動，丙泊酚輸注量減少，因此，MAP變化趨于平穩[6]。本研究誘導后1 min(T2)B組BIS值明顯低于A組(t=2.598，P=0.012)且無法達到預計的合適值(50±5)范圍，說明恒速輸注丙泊酚組對大腦的抑制較明顯，麻醉深度存在偏深和無法自動控制；氣管插管時(T3)A組BIS值明顯低于B組(t=-4.841，P=0.000)且在預先設置的合適范圍(50±5)之內，說明閉環TCI丙泊酚組對大腦的抑制比較適當，麻醉深度較為合適和并可自動控制調節；手術過程中(T4～T7時點)進一步證實A組在自動控制麻醉深度(BIS值)方面的優勢；A組丙泊酚用量明顯少于B組(t=-21.292，P=0.000)，且蘇醒時間更短(t=-9.372,P=0.000)、蘇醒質量更高(t=3.873,P=0.000)。數字化BIS引導下丙泊酚閉環TCI給藥系統性能和效果良好，麻醉血藥濃度偏差更少，BIS維持在40～60時間明顯延長；麻醉恢復期清醒快，縮短拔管時間，減少蘇醒延遲，這些優點對于老年患者麻醉至關重要[7]。BIS指導下丙泊酚閉環TCI可較好地維持BIS在預設的范圍內，避免麻醉過深或過淺，從而避免麻醉藥物的浪費，使麻醉調控更加精確[8]。應用丙泊酚可抑制AngⅡ水平，采用閉環輸注比恒速輸注更趨穩定正常。我們曾研究非閉環TCI血漿靶控模式用于高齡患者的麻醉[9]，取得較好的效果，但麻醉過程中仍無法閉環反饋，故沒有閉環TCI精準。總之，麻醉過程中采用閉環反饋系統進行丙泊酚輸注有很大優勢，特別是在循環穩定和減少應激方面更具應用價值；因自動精準地控制麻醉深度，提高了蘇醒質量和縮短蘇醒時間，同時也減輕麻醉醫生的工作強度和工作負擔。可見，數字化精準化閉環TCI丙泊酚輸注用于老年患者骨科手術麻醉時血流動力學和應激反應小，可提高老年患者骨科手術麻醉時的安全性。

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