單孔法與三孔法胸腔鏡手術用于周圍型非小細胞肺癌切除術的比較

孫佳程 沈默雷

目前肺癌病死率仍為所有惡性腫瘤之首位，手術切除是肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的唯一方法[1]。采用三孔法的胸腔鏡手術（VATS）是近年來已經成熟的胸部微創手術技術。在無手術禁忌證的情況下，肺癌手術常常使用VATS或其他微創手段[2]。隨著手術器械的改良和手術技術的成熟，VATS的切口數已逐漸趨向單孔。本研究對采用單孔法與三孔法VATS行肺葉切除治療周圍型非小細胞肺癌（NSCLC）的手術效果進行比較，探討微創治療NSCLC的最佳術式,現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2013年6月至2017年6月平湖市第一人民醫院胸外科收治的行VATS治療的周圍型NSCLC患者 187例，男105例，女 82例,年齡 42～75（60.5±7.6）歲，病變位于左肺67例，右肺120例。其中采用單孔VATS（單孔組）108例，三孔VATS（三孔組）79例。納入標準：（1）術前分期（C-TNM）Ⅰ期、Ⅱ期及偶然性 N2（部分Ⅲa期）NSCLC。（2）患者心、肺、肝、腎等主要臟器功能無明顯肺葉切除禁忌。（3）術前胸部CT檢查腫瘤局限在1個肺葉內且為周圍型，術前評估可行VATS。（4）頭顱MRI、腹部CT檢查，放射性核素掃描或PET-CT未發現遠處轉移。（5）術前均未行放、化療。剔除術中、術后病理診斷為良性病變或因全肺粘連腔鏡下分離困難而轉行開放手術的患者。單孔組、三孔組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術方式 兩組患者均行雙腔氣管插管復合靜脈麻醉，單肺通氣，健側臥位，腋下墊棉墊。單孔組在腋前線第4或第5肋間行3.5～5cm切口，并放置切口保護套，胸腔鏡及所有手術器械均由此孔進入胸腔操作，術后在此操作孔放置胸腔引流管。三孔組于腋中線第7肋間行1.5cm切口置入trocar作為觀察孔，腋前線第3或第4肋間行3～5cm切口，置入切口保護套為主操作孔，肩胛線第8或第9肋間行1.5cm切口為副操作孔。術前病理診斷為肺癌的直接行肺葉切除術和系統淋巴結清掃術，術前無病理診斷的先行楔形切除，難以楔形切除的直接行肺葉切除，送快速冷凍切片檢查，病理診斷為惡性者繼續完成手術。

1.2.2 手術效果比較 圍術期指標，包括切口長度、術中失血量、淋巴結清掃數、手術時間、拔管時間、術后總引流量、術后疼痛情況、并發癥發生率等。術后疼痛評價采用視覺模擬評分法（vision analogue score,VAS），于術后第1天、第3天分別由患者盲法劃線測量并記錄。觀察比較兩患者的術后并發癥。術后并發癥包括肺部感染、肺不張、切口感染、心律失常、肺栓塞、支氣管胸膜瘺等。

表1 單孔組與三孔組患者一般資料比較

1.3 統計學處理 用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者手術效果的比較 見表2。

表2 兩組患者手術效果的比較

由表2可見，兩組患者均無死亡病例。單孔組在術中出血量、淋巴結清掃數、手術時間、術后總引流量、術后拔管時間、術后住院天數、并發癥發生率方面與三孔組等比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。單孔組在切口長度、術后第1天疼痛評分、第3天疼痛評分方面均優于三孔組，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

3 討論

肺癌的治療方法主要為肺葉切除和淋巴結清掃，微創腔鏡技術已在肺癌的治療中得到廣泛應用[3]。微創化是外科發展的方向，Gonzalez等[4]于2011年首次報道了單孔胸腔鏡肺葉切除術和系統淋巴結清掃術，并報道了222例單孔胸腔鏡肺癌切除病例[5]。因單孔VATS只需1個切口完成手術，與傳統多孔 VATS相比，能最大程度地減輕胸壁損傷，在減輕術后切口疼痛方面有明顯優勢[6]，為目前胸外科發展趨勢，國內很多胸外科中心已廣泛開展單孔VATS，我院從2015年開始開展單孔VATS，有一些體會，包括以下幾個方面。

單孔VATS安全性：以三孔法為代表的關于全胸腔鏡肺葉切除的安全性、可行性的爭論已經結束[7]，VATS肺癌切除手術安全、可行。手術安全性主要體現在術中失血量、手術時間、拔管時間、術后總引流量、圍術期并發癥（肺部感染、肺不張、切口感染、心律失常、肺栓塞、支氣管胸膜瘺等）、圍術期病死率等指標。本研究中，兩組患者均無死亡病例，單孔法在術中出血量、術后胸引管帶管時間及引流量、手術時間、圍術期并發癥等方面與三孔法比較差異均無統計學意義，說明單孔法和三孔法都是可靠安全的微創技術。

單孔VATS有效性：行胸腔鏡肺癌根治術的手術有效性主要體現系統性淋巴結清掃是否徹底。就像三孔VATS最初開展時擔心淋巴結清掃不如傳統開胸手術徹底一樣，單孔VATS能否徹底淋巴結清掃也是每位開展單孔VATS術者所擔心的。本研究兩組患者淋巴結清掃數差異無統計學意義，說明單孔手術的淋巴結清掃能達到與傳統三孔手術相同的效果。這與Gonzalez Rivas團隊報道迄今為止規模最大的單孔胸腔鏡肺葉切除數據相符。

單孔VATS的優勢：（1）術后切口疼痛輕：與三孔法相比單孔法切口選在第4或第5肋間腋前線，避免損傷背闊肌、大圓肌、前鋸肌等肌群，同時減少了兩個肋間神經的損傷，術后疼痛更輕、更微創。本研究中單孔組在術后第1天、第3天疼痛評分方面均優于三孔組。（2）切口更美觀，單孔法減少了切口數量，雖腋前線切口長度稍有增加但總長度減少，更容易讓患者接受。

單孔VATS的操作體會：單孔胸腔鏡的難度在于操作器械由一個孔進出，器械之間相互干擾，解決這一問題首先需要主刀及助手的相互配合，扶鏡手需要把鏡子始終置于切口最高側，其類似與“探照燈”的作用，同時根據主刀需操作的目標，轉動30°鏡面，做到鏡竿既不與操作器械“打架”，也要在胸腔外部給主刀留下足夠空間讓主刀能方便的使用器械；其次是器械的選擇，單孔VATS一般要求細長、雙關節的器械如雙關節卵圓鉗、分離鉗等，吸引器用彎頭吸引器，以免各種器械互相干擾，在切割閉合器的選擇上，頭部帶有旋轉功能且短釘艙的更加有利于在有限的角度內完成指定操作。單孔胸腔鏡的另一難度在于淋巴結的清掃。單孔下清掃淋巴結時因暴露困難需使用多把器械的相互干擾，容易造成操作困難，充分發揮超聲刀的切割、解剖分離及抓持功能，與彎頭吸引器相互配合，可以減少器械的使用數量。相較于三孔法，單孔VATS器械與鏡頭經同一切口進入胸腔，視角更接近于直視下開放手術，視覺誤差小，更容易進行精細操作。

綜上所述，單孔VATS肺葉切除術是治療周圍型肺癌的一種安全、有效的方法，能達到與三孔VATS相同的手術切除效果，在術后疼痛、切口長度等方面優于三孔法VATS肺葉切除術，使患者滿意度更高。本研究因病例數存在不足：研究開展過程中單孔組、三孔組各有1例因術中出血中轉開胸手術患者，但因數量太少，不具有代表性意義，未納入研究，未就手術中轉率這一代表手術安全性的重要指標進行研究，需進一步完善。

[1]胡潔,白春學.肺癌的規范化治療[J].內科急危重癥雜志,2014,20(5)：294-298.doi：10.11768/nkjwzzzz20140502.

[2]支修益,石遠凱,于金明.中國原發性肺癌診療規范 (2015年版)[J].中華腫瘤雜志,2015,37(1)：67-78.doi：10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2015.01.014.

[3]蔣偉,奚俊杰,王群,等.全胸腔鏡肺癌根治術淋巴結清掃的探討[J].中國微創外科雜志,2012,12(11)：969-972,975.doi：10.3969/j.issn.1009-6604.2012.11.004.

[4]Gonzalez D,ParadelaM,GarciaJ,et al.Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy[J].Interact CardiovascThorac-Surg,2011,12(3)：514-515.doi：10.1510/icvts.2010.256222.

[5]Gonzalez-Rivas D,FieiraE,Delgado M,et al.Uniportal videoassisted thoracoscopic lobectomy[J].J ThoracDis,2013,5(Suppl3)：S234-S245.doi：10.3978/j.issn.2072-1439.2013.07.30.

[6]Tamura M,Shimizu Y,Hashizume Y.Pain following thoracoscopicsurgery：retrospective analysis between single-incision and three-port video-assisted thoracoscopic surgery[J].J Cardiothorac Surg,2013,8：153.doi：10.1186/1749-8090-8-153.

[7]臧鑫,趙輝,王俊,等.全胸腔鏡與開胸肺葉切除治療臨床Ⅰ/Ⅱ期非小細胞肺癌的多中心對比[J].中華胸心血管外科雜志,2014,30(5)：285-289.doi：10.3760/cma.j.issn.1001-4497.2014.05.008.