膠原性胃炎1例

黃海濤 王暉 項晶晶 呂文

膠原性胃炎 (collagenous gastritis，CG )是一種罕見的疾病，以黏膜上皮下膠原帶的沉積和黏膜固有層內炎癥細胞的浸潤為特征，其發病機制與臨床轉歸尚不明確。第1例C G于1989年報道[1]，目前英文文獻報道僅60余例，國內2010年報道1例[2]。現對本院發現的1例CG進行分析，報道如下。

患者 男，52歲。因“上腹部飽脹不適10余日”來我院門診，患者上腹部不適進食后癥狀加重，空腹較輕。門診行胃鏡檢查：胃體黏膜粗糙水腫，并結節樣隆起，改變其間可見憩室樣凹陷（圖1）。診斷為胃體黏膜隆起。病理報告：黏膜慢性炎，活動期；幽門螺旋桿菌（Hp）（+）。患者入院體檢：體溫37.1℃，呼吸18次/min，脈搏 80次 /min，血壓 128/72m m H g，皮膚鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清，心律齊，未聞及雜音。腹平軟，上腹部壓之不適，無反跳痛，無肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音3～4次/min，雙下肢無浮腫。入院血常規：WB C8.2×109/L，H b1 44g/L，P L T1 86×109/L； 血 生 化 ：ALT1 3U/L，AST40U/L，γ-G T 59 U/L，T G 6.17 m m o l/L，T C 5.40 m m o l/L；血腫瘤指標：甲胎蛋白（AFP）9.8μg/L，前列腺特異抗原（PSA）0.2×0 μg/L，糖蛋白抗原（CA）2429.2k U/L，癌胚抗原（CEA）4.398μg/L，CA 19-99.3k U/L；大便隱血：陰性。小腸CT：胃腔充盈尚可，胃竇部胃壁局部不均勻增厚，增強后明顯強化，黏膜面凹凸不平，周圍未見明顯腫大淋巴結。十二指腸、空回腸及結腸未見異常，考慮占位性病變（圖2a、b）。超聲內鏡檢查示：病灶處黏膜層完整，黏膜肌層至黏膜下層增厚，層次不清，回聲偏低，固有肌層、漿膜層尚完整（圖3）；在病灶處深挖活檢6塊，活檢質地軟。病理結果：黏膜慢性炎?？紤]常規活檢取材表淺，行內鏡黏膜下剝離術（endoscopic subm ucosaldissection，ESD）,術中取大組織行病理檢查示：胃底大彎前后壁及胃竇大彎可見黏膜明顯肥厚增生，表面可見多發腺管樣開口，可見透明黏液附著，病變周圍可見黏膜糾集，病變表面腺管開口可見，局部略糜爛，活動度差。黏膜抬舉陰性，用Dual刀環形切開至黏膜下層，黏膜以下結構不清，無明顯層次結構（圖4）。病理結果示：黏膜組織慢性炎伴間質淋巴細胞增生，上皮下線性膠原樣物質沉積，黏膜肌層和黏膜下層內多灶膠原樣物質沉積。免疫組化結果示：胃黏膜小區腸上皮化生，固有層、黏膜肌層及黏膜下層見多灶膠原沉積，間質多量淋巴細胞、漿細胞浸潤伴淋巴濾泡形成，灶性上皮內亦見淋巴細胞浸潤，局灶間質夾雜散在嗜酸性粒細胞、中性粒細胞浸潤，黏膜下層可見血管壁增厚、玻璃樣變性；CgA灶性（+），Syn灶性（+），CD3（+），CD20（+），CD79 α（+），Ki-67（+）5%～10%，CK上皮（+）；特殊染色：Masson三色顯示膠原沉積；診斷為CG（圖5）。

圖1 患者初次胃鏡檢查圖（胃體黏膜粗糙水腫伴結節樣隆起）

圖2 患者入院后CT檢查圖（胃竇部胃壁局部不均勻增厚，明顯強化）

圖3 患者超聲內鏡檢查圖（黏膜肌層至黏膜下層增厚，層次不清，回聲偏低）

圖4 患者行E S D術中所見（黏膜下層粘連明顯）

圖5 患者的病理染色圖（a：胃黏膜固有層、黏膜肌層及黏膜下層見多灶膠原沉積，間質、多量淋巴細胞、漿細胞浸潤伴淋巴濾泡形成，H E染色，×30；b：胃黏膜固有層、黏膜肌層見多灶膠原沉積，H E染色，×100；c：M a s s o n三色顯示膠原沉積，特殊染色）

圖6 患者3年后復查胃鏡檢查圖（胃體部分黏膜呈顆粒樣增生，鵝卵石樣改變，伴有局灶性淺潰瘍）

術后給予患者注射用泮托拉唑鈉針 （中美華東制藥有限公司生產，商品名：泮立蘇針，國藥準字：H 19990166）抑酸，補液支持治療，無并發癥發生。出院后給予埃索美拉唑片（阿斯利康制藥有限公司生產，商品名：耐信片，國藥準字：H 20046379）20 m g，2次/d，康復新液（好醫生藥業集團生產，國藥準字：Z 51021834）10 m l，3次/d，健胃愈瘍片（九芝堂股份有限公司生產，國藥準字：Z 10910004）4片，4次 /d。1年后患者復查胃鏡提示胃竇小彎處見葡萄狀、溝回狀黏膜皺襞隆起，部分憩室樣改變，黏膜充血水腫伴糜爛。病理報告示：“胃竇”小塊黏膜慢性炎，固有腺體為胃底腺，個別腺腔囊性擴張，Hp（-）。3年后復查胃鏡見胃體部分黏膜呈顆粒樣增生，鵝卵石樣改變，伴有局灶性淺潰瘍，附有白苔（圖6）。病理報告示：“胃竇”黏膜慢性炎，活動期伴個別腸上皮化生，Hp（+）。出院后2次腸鏡檢查均為結腸多發息肉，黏膜未見明顯異常，病理為管狀腺瘤伴輕-中度異型增生。討論 膠原性胃腸炎包括C G、膠原性乳糜瀉、膠原性結腸炎，其中膠原性結腸炎相對常見，有報道發病率在1.1～5.2/100000[3]。C o l l e t t i 1989報道了第 1例C G，患者為15歲女性，臨床表現為上腹部痛和消化道出血[1]，C G的特征是內鏡下胃黏膜結節樣改變和病理上黏膜上皮下膠原帶的沉積和黏膜固有層內炎癥細胞的浸潤為特征，由于C G罕見，因而對其發病機制、治療、預后情況不清楚，結合本病例及相關文獻，總結如下：（1）臨床表現：回顧C G文獻，女性發病率較高[4]。其臨床表現有上腹痛、貧血、腹瀉、惡心嘔吐、體重下降、上腹脹、消化道出血、消化不良、便秘等。L a g o r c e-P a g e s[5]將C G分為兒童型和成年型，兒童病例表現為上腹痛和貧血，病變局限于胃，內鏡下胃黏膜呈結節狀；成人病例常伴發膠原性腸炎[6-7]，臨床以慢性水樣腹瀉為主要癥狀，可合并自身免疫性疾病，如Sg r e n綜合征[8]、淋巴細胞性胃炎、淋巴細胞性結腸炎和潰瘍性結腸炎[9]。K a m i m u r a等[10]回顧了1989-2015年C G文獻，上腹痛和貧血的患者兒童占72%（8/11），腹瀉患者中成年人占83%（15/18），也有報道兒童和成人的臨床表現、內鏡檢查結果或其他胃腸道疾病的差異無統計學意義[11]。成年型C G的臨床表現以病變累及消化道范圍為基礎，本病例為成年型，但未合并膠原性結腸炎，故表現以上腹部癥狀為主。（2）內鏡表現：胃鏡下表現C G以胃黏膜的結節樣改變為特征，可累及全胃，但并非所有患者均有此表現，K a m i m u r a等[10]回顧文獻總結結節樣改變發生率為53.33%，其發生率在兒童青少年型和成年型中無差別，其他胃鏡下表現有紅斑、糜爛、萎縮，無特異性，少數患者內鏡下無異常表現。結節大小形狀不規則，主要取決于炎癥程度。K a m i m u r a[12]發現炎癥引起腺體萎縮，導致黏膜凹陷，而結節處黏膜病理改變不明顯，導致結節樣改變是由于結節周圍黏膜凹陷所致的，而非黏膜增厚導致。放大內鏡及窄帶成像顯示結節處黏膜無特異性改變，圍繞結節處凹陷的黏膜顯示不正常的表面結構和毛細血管結構紊亂[13]。以往未見有超聲內鏡的報道，我們對C G進行超聲內鏡檢查，發現其病變位于第2至第3層，與病理膠原沉積在黏膜下的情況符合。（3）病理表現：C G的診斷主要依據病理，其組織病理學變化以上皮下膠原帶增厚(常超過10μm)伴有黏膜炎癥浸潤為主要特征，膠原沉積可通過M a s s o n三色染色顯示。免疫組化顯示上皮下增厚的膠原帶以Ⅲ型和Ⅵ型膠原為主[14-15]。T h o m a s等[4]總結除了膠原沉積外，常合并3種不同的炎癥模式：淋巴細胞性胃炎型、嗜酸細胞增多型和萎縮型；此外他們的研究提示肌腱蛋白的免疫組化似乎對C G較敏感，而與IgG 4及趨化因子升高無相關性。我們通過E S D大塊病理活檢明確病灶，術中見黏膜下層粘連嚴重，說明黏膜下炎癥反應重，有粘連存在。此后復查胃鏡多處活檢未見有膠原沉積，可能與內鏡醫生對此疾病認識不足有關，相對于其他胃腸部位膠原沉積，C G非常罕見，有可能C G未被診斷出。事實上，對不知情的病理醫生診斷C G是具有挑戰性的，上皮下膠原帶的存在很容易被忽略[11]。（4）病因及治療預后：C G的發病機制尚不明確。Ⅲ型膠原是由炎癥損傷的上皮下成纖維細胞為修復損害所合成的，因而膠原沉積是修復性反應[14]。對于膠原性腸炎病例，目前有3種病因假設解釋其上皮下膠原帶的形成[8,16]：（1）慢性炎癥和自身免疫反應；（2）隱窩周成纖維細胞鞘的異常；（3）膠原替代滲漏的血漿蛋白和纖維蛋白。與膠原性結腸炎的彌漫性和連續性沉積不同，C G的變化是不均一的，此原因尚不清楚，可能說明C G與膠原性腸炎的病因并不完全一致。Hp感染與C G發病的相關性還不明確，本例患者首診是無Hp感染。目前對于C G還沒有規范的治療方法，質子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、鐵劑、無谷膠飲食、糖皮質激素、美沙拉嗪、柳氮磺胺吡啶、呋喃唑酮及腸外營養等均有應用，各報道效果均不一[10]。隨訪觀察C G的預后各不相同，有患者膠原沉積減輕，甚至消失[5,17]，但大多患者無變化或加重，本例患者隨訪4年余內鏡檢查黏膜病變無好轉，病情也無進一步加重趨向。

總而言之，C G是一種罕見的胃腸道疾病，診斷依賴于病理，目前對于病理診斷及分型較明確，但由于罕見，內鏡醫生和病理醫生往往易忽視造成漏診，對于其病因及治療目前還缺乏進一步的了解，因而需更多的臨床病例進行研究和分析。

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