早期間斷無創(chuàng)正壓通氣治療艾滋病合并肺孢子菌病致低氧血癥的療效觀察

年素娟 鄭麗平 陳玉芬 嚴(yán)明霞

艾滋病（即獲得性免疫缺陷綜合征，AIDS）合并肺孢子菌病（PCP）是AIDS患者最常見的機會性感染[1-2]。約1/4～1/3的AIDS患者由于感染PCP入住ICU，接受呼吸機支持治療，住院病死率高達(dá)53%[3-4]。PCP一般亞急性起病，呼吸困難逐漸加重，伴有發(fā)熱、干咳、胸悶，癥狀逐漸加重，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸窘迫，而肺部陽性體征缺乏，進(jìn)行性呼吸困難和低氧血癥是PCP的主要臨床表現(xiàn)[5-6]。此病進(jìn)展快，常在1～2d內(nèi)由正常下降到嚴(yán)重的低氧血癥[7]，因此早期行間斷性無創(chuàng)呼吸機輔助正壓通氣（NPPV）可防止病情的惡化，不但減輕患者的痛苦，而且節(jié)約住院費用、縮短患者的治療時間。本文回顧性分析我院收治的AIDS合并PCP患者，在給予抗感染、激素等對癥治療的同時，早期行NPPV，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2013年1月至2016年1月入住本院ICU且診斷為AIDS合并PCP的患者共48例，其中男35 例,女 13 例，年齡 23～77（45±13）歲。均符合 2015 中華醫(yī)學(xué)會感染學(xué)分會AIDS學(xué)組制定的《艾滋病診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。患者神智清醒，均能配合，均有發(fā)熱，體溫38℃～40℃，體重近段時間均減輕，干咳無痰或少痰，呼吸困難呈進(jìn)行性加重，血氣分析顯示均有低氧血癥，呼吸頻率均＞30次/min；肺部聽診正常16例，呼吸音粗28例，少許濕啰音，干濕啰音4例；所有患者肺CT檢查均顯示雙肺彌漫性或多發(fā)局部毛玻璃樣密度影。根據(jù)患者缺氧的臨床癥狀和血氣分析值分為兩組，早期NPPV組（觀察組）：60＜PaO2＜80mmHg，200mmHg≤氧合指數(shù)≤300mmHg，患者在不吸氧狀態(tài)下自覺呼吸困難，氧飽和度（SaO2）≥85%；晚期NPPV組（對照組）：PaO2＜60mmHg，在面罩吸氧到達(dá)到10L/min，仍感覺呼吸困難，SaO2＜85%。觀察組男 20例，女 8例，年齡 23～74（42±13.23）歲；對照組男 15 例，女 5例，年齡 28～77（44±11.63）歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 所有患者均采用抗PCP治療，在通暢氣道、適當(dāng)氧療、控制各種感染、營養(yǎng)對癥支持治療及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等治療基礎(chǔ)上，采用NPPV治療。同時對所有患者進(jìn)行心電監(jiān)測（國產(chǎn)MindrayPM600心電監(jiān)護(hù)儀，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)）：包括血壓、脈搏、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度等；監(jiān)測體溫；觀察咳嗽、咳痰癥狀；監(jiān)測血氣分析（GEMpremier3000血氣分析儀，美國實驗儀器公司生產(chǎn)）。

1.2.2 無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療 采用PB840呼吸機[美國泰科醫(yī)療(國際)公司]，經(jīng)口鼻面罩輔助通氣。患者采取半坐臥位或枕高位，上機前與患者進(jìn)行充分、有效溝通，在吸氧狀態(tài)下蓋上面罩連接無創(chuàng)呼吸機，邊指導(dǎo)患者呼吸邊觀察通氣效果，2～3min穩(wěn)定后撤出吸氧，固定面罩，防止漏氣。呼吸機參數(shù)：通氣模式PSV，呼吸頻率 12～16次/min，初始吸氣壓力 6～8cmH2O，逐漸上調(diào)至患者能夠耐受且達(dá)到目標(biāo)分鐘通氣量為宜，壓力通常為12～20cmH2O，呼吸末正壓（PEEP）根據(jù)患者氧合指數(shù)及肺部聽診情況選擇4～12mmHg，吸氧濃度為30%～60%。經(jīng)皮血氧飽和度在90%以上。通氣30min后，觀察患者的神志、血壓、SaO2。如人機對抗明顯，癥狀進(jìn)行性加重，出現(xiàn)昏睡、昏迷等意識障礙應(yīng)立即改用氣管插管。通氣1h左右監(jiān)測血氣分析，進(jìn)一步調(diào)整壓力、吸氧濃度（FiO2）。呼吸機輔助通氣過程中允許咳嗽、排痰、飲水、進(jìn)食等，每次間歇5～30min，每次通氣時間2～3h，3～4次/d，中間間停通氣時間根據(jù)患者臨床癥狀及血氣分析結(jié)果決定，暫停NPPV時應(yīng)面罩吸氧，注意傾聽患者的主訴及觀察氧療效果，缺氧明顯應(yīng)及時更換NPPV，每天治療時間在10h以上。呼吸機采用合適溫度加熱濕化，即保證呼吸道的濕化狀態(tài)又不過于增加氣道蒸汽刺激呼吸道導(dǎo)致痰液過多。

1.2.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者氣管插管率及病死率；觀察兩組患者行NPPV前后的生命體征及血氣分析結(jié)果。

1.2.4 治療標(biāo)準(zhǔn) 生命體征好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定，呼吸困難得到有效改善，動脈血氣分析PaO2＞70mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）＜50mmHg，氧合指數(shù)＞300mmHg,肺 CT 顯示炎癥好轉(zhuǎn)視為治療有效。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，治療前后多個指標(biāo)比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療時間和轉(zhuǎn)歸情況比較 見表1。

表1 兩組患者治療時間和轉(zhuǎn)歸情況比較[例（%）]

由表1可見，兩組總治療時間、每天治療時間、改有創(chuàng)通氣比例及病死率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.2 兩組患者通氣治療前后生命體征指標(biāo)比較 見表2。

由表2可見，兩組患者行NPPV治療后呼吸頻率、心率及體溫均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.3 兩組患者通氣治療前后血氣分析指標(biāo)比較 見表3。

由表3可見，兩組患者行NPPV治療后PaO2、PaCO2、SaO2明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）；pH值明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。

3 討論

NPPV具有創(chuàng)傷小，簡便易行、經(jīng)濟實用等優(yōu)點，在部分重癥哮喘、COPD、ARDS及SARS所致呼吸衰竭的救治中取得了滿意療效。近幾年的文獻(xiàn)和指南指出[8-9]，對于HIV合并PCP的中、重度患者（存在嚴(yán)重低氧血癥，PaO2＜70mmHg或肺泡動脈血氧分壓差＞35mmHg），應(yīng)在抗PCP治療同時聯(lián)用腎上腺糖皮質(zhì)激素，且其應(yīng)當(dāng)在開始針對性抗PCP治療后72h內(nèi)盡早開始輔助使用。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，AIDS合并PCP的患者入院時低氧分壓、乳酸脫氫酶（LDH）水平、低蛋白、CD4+水平等明顯影響患者的預(yù)后[4.10]。早期應(yīng)用NPPV能迅速糾正低氧血癥，可防止PCP患者病情惡化到氣管插管的程度，節(jié)約醫(yī)療費用，縮短住院時間。Confalonieri等[11]比較了NIPPV和有創(chuàng)機械通氣救治AIDS并PCP相關(guān)性急性呼吸衰竭的療效，表明NPPV可使67%的患者免于氣管插管有創(chuàng)通氣，與有創(chuàng)通氣相比較，NPPV組的氣胸并發(fā)癥明顯減少，住ICU時間縮短。

表2 兩組患者通氣治療前后生命體征指標(biāo)比較

表3 兩組患者通氣治療前后血氣分析指標(biāo)比較

NPPV可改善呼吸肌疲勞和降低呼吸肌做功，降低體內(nèi)蛋白質(zhì)消耗，特別是早期應(yīng)用，可降低患者呼吸加快所造成的能量消耗增加,增加患者食欲，提高患者血清蛋白水平，有效改善患者全身營養(yǎng)狀況及預(yù)后。李廷東等[12]的研究顯示，無創(chuàng)呼吸機治療組白蛋白水平改善較常規(guī)治療組更明顯。本研究顯示，早期行NPPV治療的患者，總的治療時間及每天治療時明顯比晚期應(yīng)用少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

HIV合并PCP發(fā)展迅速，NPPV通過正壓減輕肺內(nèi)滲出和水腫，改善氧合指數(shù)，有效地糾正了低氧血癥，為治療呼吸衰竭的原發(fā)病因爭取時間。本研究中患者從輕微的氣促發(fā)展到嚴(yán)重的呼吸困難時間短，高熱明顯，低氧血癥發(fā)展迅速，在1～2d發(fā)展至嚴(yán)重的低氧血癥，與國內(nèi)的研究一致[7]，因此應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)病情變化，通知醫(yī)生立即早期應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機治療。本研究觀察組生命體征指標(biāo)均有明顯改善，5例改為有創(chuàng)通氣者均為感染加重，藥物治療效果不明顯。對照組有8例患者無創(chuàng)通氣30min后，缺氧癥狀加重，而且出現(xiàn)意識障礙，立即通知麻醉科行緊急氣管插管進(jìn)行呼吸機輔助通氣，另外12例患者無創(chuàng)通氣早期效果很明顯，由于感染得不到有效控制，缺氧癥狀進(jìn)行性加重后改為氣管插管行呼吸機輔助通氣。

本研究采取早期間斷性低濃度NPPV治療是根據(jù)患者SaO2監(jiān)測及臨床癥狀調(diào)節(jié)吸入氧濃度，控制氧分壓過高，避免長期常規(guī)氧療高通量或高氧分壓對肺的損傷，緩解呼吸肌疲勞，提高肺通氣量。如吸入氧濃度＞60%超過24h，可損害中樞神經(jīng)而出現(xiàn)抽搐及癲癇發(fā)作；另外氧濃度過高，肺表面活性物質(zhì)相對減少易出現(xiàn)肺不張[13]。

綜上所述，對于PCP并發(fā)低氧血癥患者，早期間斷性NPPV治療能夠迅速緩解患者呼吸困難的癥狀和糾正呼吸衰竭，顯著改善患者的呼吸功能和呼吸肌疲勞，改善患者的預(yù)后效果確切[12]，而且不過多影響患者的生理活動，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。

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