干細胞移植治療復雜性肛瘺療效的Meta分析

李森娟 沈桂鑫 邱敏 凌怡庭 曹晨曦

復雜性肛瘺以及克羅恩病合并肛瘺是臨床上處理較為棘手的疾病。雖然大多數肛瘺可以經手術治愈，但復雜性肛瘺的處理仍然是一大挑戰[1-2]，術后復發率高且有導致大便失禁的風險。干細胞移植作為一種新的療法已在多種疾病中應用，近年來用于治療復雜性肛瘺也受到廣泛關注。據報道，干細胞治療能增強受損組織的再生和修復能力[3-5]，特別是處于不利于傷口愈合環境中的組織。然而目前有關這方面的臨床研究較少，已有研究的樣本量也較小，研究結果尚不確定。對此，筆者收集近年來相關文獻進行Meta分析，進一步探討干細胞移植治療復雜性肛瘺的療效。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索 在PubMed、EMBASE及Cochrane圖書館等數據庫檢索2017年8月前發表的、關于干細胞移植治療復雜性肛瘺療效評價的隨機對照研究（RCT）。使用以下關鍵詞進行文獻檢索：perianal fistula、anal fistula、anorectal fistula、stem cell、mesenchymal stromal cell、randomized controlled trials；同時手工檢索相關專業期刊，以追溯相關參考文獻。

1.2 文獻納入及排除標準 納入標準：（1）研究設計為RCT；（2）研究對象為＞18歲的復雜性肛瘺或合并克羅恩病的肛瘺患者；（3）干預組采用常規治療結合干細胞移植，對照組采用常規治療結合安慰劑；（4）分別在術后第6～8周以及第12、24周評估肛瘺愈合率。排除標準：（1）非RCT的研究；（2）病例系列報道、非原創性研究、綜述或評論、缺少結局數據的相關研究；（3）納入的研究人群來自同一個研究機構的同一批研究對象。

1.3 文獻篩選及數據提取 由2位研究者獨立交叉進行文獻篩選及數據提取。當有分歧或核對過程中意見不一致時，由1位高年資的研究者參與商討并給出結果評判。數據提取的內容包括作者、發表年份、患者的診斷信息、試驗組和對照組的樣本量、干預措施和不同時間點的肛瘺愈合情況。

1.4 文獻偏倚評估 使用Cochrane手冊v5.1.0版本推薦的偏倚風險評估工具，評估每篇納入文獻的偏倚情況。評價內容包括隨機化的方法、分配隱藏情況、盲法的實施、結局變量的完整性、選擇性報告研究結果以及其他偏倚情況等項目；每個評價項目均按“是、否、不清楚”進行評估。

1.5 統計學處理 應用Stata 13.0軟件對肛瘺術后患者的愈合情況進行Meta分析。首先對納入文獻的數據進行異質性檢驗，然后以患者術后愈合率作為結局變量，計算相對危險度（RR），應用隨機效應模型對效應指標進行Meta分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻納入及偏倚評估 通過文獻檢索及篩選，共納入符合標準的文獻4篇[6-9]，均為RCT，總共納入復雜性肛瘺或克羅恩病合并肛瘺患者465例，其中試驗組（干細胞移植）270例，對照組（安慰劑）195例。納入研究的基線信息見表1。納入研究采用Cochrane偏倚風險評估工具進行評估，發現總體偏倚較小。

表1 納入文獻的基線信息

2.2 術后肛瘺愈合率的Meta分析 與對照組比較，術后第6～8周試驗組患者肛瘺愈合率明顯升高（RR＝4.66，95%CI：1.54～14.08），各項研究間無明顯異質性（I2=0.0%，P=0.623）；術后第12周，試驗組患者肛瘺愈合率明顯升高（RR＝2.48，95%CI：1.53～4.04），各項研究間無明顯異質性（I2=20.2%，P=0.286）；術后第24周，試驗組患者肛瘺愈合率明顯升高（RR＝1.22，95%CI：0.97～1.53），各項研究間無明顯異質性（I2=0.0%，P=0.565）。Meta分析結果，見圖1。

3 討論

2003年Garcíaolmo等[10]首次將脂肪來源干細胞注入直腸陰道瘺周圍組織后創面愈合。2005年Garcíaolmo等[11]對脂肪來源干細胞治療克羅恩病合并肛瘺的安全性和可行性進行評估，他選取8例克羅恩病合并復雜性肛瘺的患者，在肛瘺周圍組織局部注入脂肪來源干細胞，8周后發現6例患者的瘺管完全閉合，其余2例患者的局部化膿癥狀也有改善，且無不良反應發生。Panés等[6]研究發現，通過擴增同種異體脂肪來源的間充質干細胞移植治療的克羅恩病合并肛瘺患者，24周后50%的患者病變明顯好轉，而安慰劑組僅為34%（P＜0.05）；關于不良反應，干細胞治療組較安慰劑組顯著減少（17%vs.29%）。Herreros等[8]的一項隨機多中心單盲臨床試驗發現，局部使用自體擴張脂肪來源干細胞移植結合生物蛋白膠，可使復雜性肛瘺的瘺管愈合率在術后6個月達到40%，術后1年達到50%，且無不良反應發生。

最近有不少文獻報道局部應用干細胞移植治療復雜性肛瘺的療效，但這些臨床試驗樣本量較小，統計效能較低，關于肛瘺愈合率也各有差異。因此，筆者通過Meta分析的方法，系統評價干細胞移植治療復雜性肛瘺的療效。本研究結果發現干細胞移植能明顯提高復雜性肛瘺患者的愈合率，其中術后第6～8周、第12、24周的愈合率較常規處理明顯升高；可見，干細胞移植是一種治療肛瘺的有效手段。本研究系統評價的優勢主要有以下2點：（1）納入的均為高質量的RCT，結果具有較高的可信度；（2）文獻檢索和篩選均按照規范的多個作者交叉進行、討論決定，最大可能地避免了選擇性偏倚的發生，因此結果更可靠。而局限性主要有以下3點：（1）由于納入文獻數量較少，干預措施的方案、劑量、療程不完全相同，這些因素可能會使結果發生偏倚；（2）各項研究中肛瘺常規手術方式有差異；（3）納入的RCT均未報告經濟學指標，所以不能系統評價相關成本效益。

圖1 兩組患者術后不同時間點肛瘺愈合率比較的森林圖

目前關于各類干細胞對促進組織愈合的作用機制尚未清楚。如擴展的同種異體脂肪來源的間充質干細胞在炎性介質的存在下能夠發揮免疫調節作用，通過介導吲哚胺2，3-雙加氧酶的誘導，使色氨酸降解為犬尿膽堿。吲哚胺2，3-雙加氧酶的酶活性導致T淋巴細胞功能的抑制，調節性T細胞的增殖使數量增加；此外，可減少促炎細胞因子的產生，增加抗炎細胞因子的產生[12-13]。也有研究認為間充質干細胞抑制Th17細胞分化，并且發揮抗炎作用，通過在這些細胞中誘導調節性T細胞表型而發揮抗炎作用[14]。

綜上所述，干細胞移植能明顯提高復雜性肛瘺的治愈率，它是一種治療肛瘺的有效手段，可在臨床上作進一步研究與推廣。

[1]Whiteford MH,Rd KJ,Hyman N,et al.Practice parameters for the treatment of perianal abscess and fistula-in-ano (revised)[J].Diseases of the Colon&Rectum,2005,48(7)：1337-1342.

[2]Garcíaaguilar J,Davey CS,Le CT,et al.Patient satisfaction after surgical treatment for fistula-in-ano[J].Diseases of the Colon&Rectum,2000,43(9)：1206-1212.

[3]Mizuno H.Adipose-derived stem and stromalcells for cell-based therapy：current status of preclinical studies and clinical trials[J].Current Opinion in Molecular Therapeutics,2010,12(4)：442-449.

[4]Madonna R,De CR.Adipose tissue：a new source for cardiovascular repair[J].Journal of Cardiovascular Medicine,2010,11(2)：71-80.

[5]Garcia-Olmo D,Schwartz DA.Stem cells in perianal crohn disease：cumulative evidence and how to go from the bench to the bedside[J].Gastroenterology,2015,149(4)：853-857.

[7]Molendijk I,Bonsing BA,Roelofs H,et al.Allogeneic bone marrow-derived mesenchymal stromal cells promote healing of refractory perianal fistulas in patients with crohn's disease[J].Gastroenterology,2015,149(4)：e916,918-927.

[8]Herreros MD,Garciaarranz M,Guadalajara H,et al.Autologous expanded adipose-derived stem cells for the treatment of complex cryptoglandular perianal fistulas：a phase III randomized clinical trial(FATT 1：fistula advanced therapy trial 1)and longterm evaluation[J].Diseases of the Colon&Rectum,2012,55(7)：762-772.

[9]Garcia-Olmo D,Herreros D,PascualI,et al.Expanded adiposederived stem cells for the treatment of complex perianal fistula：A phaseⅡclinicaltrial[J].Diseases of the Colon&Rectum,2009,52(1)：79-86.

[10]Garcíaolmo D,Garcíaarranz M,García LG,et al.Autologous stem cell transplantation for treatment of rectovaginal fistula in perianal Crohn's disease：a new cell-based therapy[J].InternationalJournalof ColorectalDisease,2003,18(5)：451-454.

[11]Garcíaolmo D,Garcíaarranz M,Herreros D,et al.A phase I clinical trial of the treatment of crohn's fistula by adipose mesenchymal stem cell transplantation[J].Diseases of the Colon&Rectum,2005,48(7)：1416-1423.

[12]Singer NG,Caplan AI.Mesenchymal stem cells：mechanisms of inflammation[J].AnnualReviewofPathology,2011,6(1)：457-478.

[13]Delarosa O,Dalemans W,Lombardo E.Mesenchymal stem cells as therapeutic agents of inflammatory and autoimmune diseases[J].Current Opinion in Biotechnology,2012,23(6)：978-983.

[14]Ghannam S,Pene JMG,Jorgensen C,et al.Mesenchymal stem cells inhibit human Th17 cell differentiation and function and induce a T regulatory cell phenotype[J].Journal of Immunology,2012,185(1)：302-312.