超聲內鏡對胃癌術前T、N分期準確率的評估及其影響因素分析

夏晨梅 陳霞 李倩倩 金玲肖 陳春曉

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，在世界范圍內其發病率僅次于肺癌，位居第二位[1]，我國每年胃癌發病率為60/10萬，死亡率為30/10萬[2]。評估胃癌患者預后的最重要方法是胃癌分期，例如T1、T2、T3、T4胃癌患者的 5年生存率分別是 86.9%、76.3%、64.6%、31.1%[3]。因此，術前準確判斷胃癌的臨床分期（TNM分期）是選擇合理手術方式、制定化療方案、判斷預后和治療成敗的關鍵[4]。胃癌的診斷及術前評估主要是依據胃鏡、病理檢查、CT、MRI、彩超、超聲內鏡（EUS）等技術，EUS結合了內鏡和超聲的雙重功能，能夠近距離靠近病變獲得腫瘤的浸潤深度及鄰近組織結構的斷層影像，已成為胃癌患者的術前常規檢查。然而文獻報道關于EUS T分期的準確率差異較大，因此本研究進一步評估EUS判斷胃癌分期的準確率，并探討其影響因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2016年12月在浙江大學醫學院附屬第一醫院經內鏡檢查及病理明確診斷為胃癌的患者233例，其中男191例，女42例；年齡 20～85（56.4±11.7）歲；術前均接受 EUS 檢查，并接受手術治療，經術后病理檢查診斷為早期胃癌40例，進展期胃癌193例。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 采用EUM2000型超聲儀（日本Olympus公司）進行EUS檢查，超聲頻率為5～20MHz。EUS檢查前先行普通胃鏡及病理檢查，明確病變的部位、大小和性質，掃描方法采用360°環形掃描，采用浸泡法、水囊法、脫氣水充盈法顯示，均由有經驗的內鏡醫師操作。EUS能夠清晰顯示與組織學相對應的胃壁5個層次結構：第1層為高回聲帶，相當于黏膜界面及淺表黏膜層；第2層為低回聲帶，相當于黏膜肌層；第3層為高回聲帶，相當于黏膜下層；第4層為低回聲帶，相當于固有肌層；第5層為高回聲帶，相當于漿膜層及界面波。

1.2.2 評價標準 參照國際抗癌聯盟（UICC）和美國癌癥聯合委員會（AJCC）聯合制定的TNM分期標準[5]進行評價。EUS的準確性以術后病理組織學結果為金標準，以此進行TNM分期，將N分期歸為N-（無區域淋巴結轉移）和N+（有區域淋巴結轉移），對兩種方法的診斷準確率進行比較。

1.2.3 觀察指標 觀察EUS下表現：病變所在部位（包括胃竇、胃體、賁門、胃底及殘胃）、病變類型（Borrmann分型）。記錄EUS結果：異常回聲的最大切面直徑、病變處胃壁最大厚度、異常回聲累及胃壁層次、胃壁外淋巴結轉移情況。記錄術后病理檢查所見：病變直徑、病變浸潤深度、組織學類型（腺癌及其分化程度、印戒細胞癌、鱗狀細胞癌及其他）、區域淋巴結轉移情況。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；對EUS診斷準確率的影響因素采用多因素logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者病變部位EUS下表現及組織學類型 見表1。

由表1可見，233例胃癌患者中，內鏡下病變部位胃竇部最多，占39.6%，其次是胃體；內鏡下病變類型以BorrmannⅡ型潰瘍型最多，占39.5%；術后病理組織學類型以低分化腺癌為主，占50.9%。

表1 患者病變部位E U S下表現及組織學類型

2.2 患者術前EUS下分期與術后組織病理學分期比較見表 2、3。

表2 患者術前E U S下T分期與術后病理分期比較（例）

表3 患者術前E U S下N分期與術后病理分期比較（例）

由表2、3可見，以術后病理分期為金標準，EUS下T分期準確率最高為T4期病變，準確率86.7%；最低為T2期病變，準確率80.8%。EUS下N分期總準確率為63.7%，EUS下N+較N-準確率更高，差異有統計學意義（χ2=22.774，P＜0.01）。

2.3 EUS下T、N分期準確率的影響因素分析 見表4。

病變部位、類型、胃壁最大厚度及最大直徑對T分期準確率均有明顯影響（P＜0.05或0.01），而組織學類型的影響不明顯（P＞0.05）；病變處胃壁最大厚度對N分期的準確率也有明顯影響（P＜0.05），而病變部位、類型、最大直徑及組織學類型的影響均不明顯（均P＞0.05）。

表4 E U S下T、N分期準確率的影響因素分析

3 討論

臨床上，胃癌的腫瘤浸潤深度和淋巴結轉移情況的準確評估對于選擇合理治療方案至關重要，并影響患者預后生存期及生活質量[6-7]。EUS結合了內鏡和超聲的雙重功能，在內鏡形態學觀察基礎上，通過超聲成像顯示胃壁形態，對胃癌的浸潤深度及淋巴結轉移情況可作出準確判斷，并可對腫瘤進行較為準確的TNM分期，一定程度上彌補了內鏡及其他影像學技術的不足[8]。隨著EUS技術在臨床的應用和普及，其已成為胃癌術前的常規檢查，但是EUS診斷分期的準確率差異較大，文獻報道T分期準確率為42.6%～87.7%[9]。

本研究共納入病例233例，EUS對T分期的總準確率為83.8%，但目前EUS對早期胃癌浸潤深度的判斷準確率尚存在很多爭議。Mocellin等[10]的Meta分析結果顯示EUS對T1、T4期的胃癌檢測準確率高，但是其在早期胃癌黏膜及黏膜下浸潤深度的檢測中效果不佳，甚至有研究顯示EUS對早期胃癌的分期并不比普通內鏡有優勢[11]。本研究顯示EUS對胃癌分期準確率與上述研究結果相似，T1分期準確率相對較高可能與EUS下黏膜下層與固有肌層分界較清晰有關，漿膜外結構紊亂、腹水形成在EUS下易于判斷，故T4分期準確率稍高。對T2、T3期胃癌判斷準確率稍低，可能受炎癥、水腫等多方面因素的影響。

本研究發現EUS對不同部位、不同類型的腫瘤判斷能力有所不同，對T分期的準確率在賁門、胃底部較低，在胃體、胃竇部逐漸增高，這與Yamamoto等[12]的研究結果相符。研究還發現病灶處胃壁厚度及病灶直徑亦是影響T分期準確率的因素，胃壁厚度在10～20mm分期更準確；病灶直徑在10～20mm準確率更高；分化程度越高，準確率越高，對隆起型、平坦型浸潤深度判斷準確率高，對BorrmannⅣ型最低。EUS判斷T分期過淺或過深，可能與病灶局部微小浸潤、癌旁組織炎性細胞浸潤和纖維化、EUS掃描角度不全等有關。

EUS可根據淋巴結回聲類型、界限及大小判斷轉移情況，EUS對胃癌N分期的準確性較低，因其難以區分炎癥引起的淋巴結改變和腫瘤轉移性淋巴結，胃癌的不同病理分期影響超聲內鏡N分期的準確率，研究發現隨著腫瘤浸潤深度的增加，N分期準確率明顯下降[13]，與本研究結果相符，可能與超聲無法探測距離病變較遠處的轉移淋巴結等有關。

綜上所述，EUS對N分期的判斷準確率有待進一步提高，臨床醫師需同時結合其他輔助檢查如CT、MRI等。T分期的準確率受病變部位、浸潤深度的影響，而N分期的準確率受病變浸潤深度的影響。

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