經(jīng)C臂機去旋轉(zhuǎn)定位引導下PKP治療伴有DS的椎體壓縮骨折的療效觀察

徐恒雁 慕曉毅 張德輝

摘 ? 要：目的 ?觀察經(jīng)C臂機去旋轉(zhuǎn)定位引導下PKP治療伴有DS的椎體壓縮骨折的療效。方法 ?我院自2015年7月～2018年6月收治30例伴有DS畸形椎體壓縮骨折的患者，采用術(shù)中經(jīng)C臂機去旋轉(zhuǎn)定位引導下PKP治療。現(xiàn)參照術(shù)前、術(shù)后WHO疼痛分級標準，評價其治療效果。結(jié)果 ?手術(shù)時間50～60 min，失血量10～30 ml，隨訪3～12個月，優(yōu)良率93.33%。無1例骨水泥滲漏至椎管損傷神經(jīng)及傷口感染等并發(fā)癥。結(jié)論 ?經(jīng)C臂機去旋轉(zhuǎn)定位引導下PKP手術(shù)可有效治療伴有DS的椎體壓縮骨折，術(shù)中失血量少，優(yōu)良率高，并發(fā)癥少。

關(guān)鍵詞：C臂機;去旋轉(zhuǎn);PKP;DS

中圖分類號：R687.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.24.048

文章編號：1006-1959（2018）24-0159-03

Abstract：Objective ?To observe the effect of PKP in the treatment of vertebral compression fractures with DS by C-arm derotation.Methods ?From July 2015 to June 2018， 30 patients with DS malformation vertebral compression fractures were treated with PKP under the guidance of C-arm machine. According to the preoperative and postoperative WHO pain grading standards， the therapeutic effects were evaluated. Results ?The operation time was 50～60 min， the blood loss was 10～30 ml， and the follow-up was 3～12 months. The excellent and good rate was 93.33%. No bone cement leaked into the spinal canal nerve and wound infection and other complications.Conclusion ?The PKP operation guided by C-arm derotationpositioning can effectively treat vertebral compression fractures with DS. The blood loss during operation is low， the excellent rate is high， and the complications are few.

Key words：C-arm machine;Derotation;PKP;DS

退變性脊柱側(cè)凸（degenerative scoliosis，DS）是指在骨骼發(fā)育成熟以后所表現(xiàn)出來的脊柱畸形，在冠狀面上形成側(cè)凸，在矢狀面表現(xiàn)為腰椎前凸消失及節(jié)段性后凸[1]。據(jù)報道老年人退變性脊柱側(cè)凸的患病率高達64%～68%[2]。伴有DS畸形的老人一旦椎體壓縮骨折，其疼痛劇烈，生活難以自理。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）是一種脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)，對老年椎體壓縮性骨折引起的腰背痛，具有很好的止痛效果[3]，我院自2015年7月～2018年6月采用經(jīng)C-臂機去旋轉(zhuǎn)定位引導下行PKP微創(chuàng)手術(shù)治療伴有DS畸形的椎體壓縮骨折30例，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 ?選擇山東省龍口市人民醫(yī)院骨一科2015年7月～2018年6月收治的DS畸形椎體壓縮骨折患者30例（共32個椎體），其中女19例，男11例，年齡60～82歲，平均年齡（72.63±5.37）歲。其中椎體壓縮程度20%～30%的18例，壓縮30%～50%的6例，壓縮50%～75%的4例，壓縮≥75.00%的2例。

患者經(jīng)C臂去旋轉(zhuǎn)引導下PKP手術(shù)需滿足以下要求：①患者年齡>60歲，疼痛癥狀突然明顯加重，臥床翻轉(zhuǎn)、活動及坐、站立、行走時疼痛劇烈。且排除此次疼痛不是由腰背筋膜損傷、腰椎間盤突出、椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)所引起。②術(shù)前常規(guī)X線腰椎正側(cè)位片顯示腰椎有側(cè)凸旋轉(zhuǎn)畸形，顯示椎體前緣高度減低。③腰椎CT及腰椎MRI檢查明確為伴有側(cè)凸畸形的腰椎椎體壓縮骨折。根據(jù)MRI檢查圖像：T1像病椎為低信號，T2像上高信號，而STIR像上仍表現(xiàn)為高信號者為新鮮骨折。④穿刺部位感染及不能耐受俯臥體位手術(shù)的、及伴有嚴重內(nèi)科疾病的患者除外。

1.2方法

1.2.1椎體旋轉(zhuǎn)角度測量的具體方法 ?術(shù)前根據(jù)腰椎MRI，取MRI照片T2像上的壓縮椎體的橫斷面，在PACS系統(tǒng)上找到可以清晰顯露壓縮椎體棘突全長、椎弓根、椎板及椎體的橫斷面的片子，分別過雙側(cè)橫突最外側(cè)引2條與椎體外緣相切的線，2條切線形成1個交角，該角的角平分線與矢狀面的交角，既是該椎體的旋轉(zhuǎn)角[4]。

1.2.2手術(shù)操作 ?患者俯臥位于俯臥位架上，首先前后調(diào)整C臂機的C型臂到術(shù)前量取的旋轉(zhuǎn)角度，正位透視定位骨折椎體，并前后微調(diào)使旋轉(zhuǎn)骨折椎體正位透視顯示雙側(cè)椎弓根對稱，此時在C臂機上標記旋轉(zhuǎn)角度，并在患者背部用劃線筆標記雙側(cè)椎弓根外緣。然后常規(guī)消毒術(shù)野手術(shù)區(qū)、鋪無菌巾單。于標記的雙側(cè)椎弓根外上緣旁外0.5 cm處，1%利多卡因局部麻醉自皮下至骨膜，尖刀片做一約0.5 cm小切口，用組合了實心鉆的空心鉆穿刺，采用C臂機上標記好的旋轉(zhuǎn)角度透視正位顯示針尖達椎弓根內(nèi)緣時，側(cè)位透視顯示針尖達椎體后緣，繼續(xù)進針達椎體后1/3處，取出針芯，在側(cè)位透視下置入骨鉆，順時針旋轉(zhuǎn)，達椎體前1/3處，取出骨鉆，插入帶加壓器的擴張球囊，側(cè)位透視見球囊標記完全暴露于空心鉆外，加壓器加壓使球囊擴張，將球囊取出，將骨水泥注入骨水泥推注器中，待骨水泥成“牙膏狀”時，插入骨水泥注入器，在側(cè)位透視監(jiān)視下將骨水泥注入椎體，注入量約1.5～4.5 ml，推注過程嚴密觀察生命體征，如有骨水泥滲漏征象時即停止注入，注入完畢后取出骨水泥推注器，插入針芯，再次行正側(cè)位透視，觀察骨水泥分布情況，旋轉(zhuǎn)穿刺針，取出工作空心鉆，局部包扎。術(shù)后平臥2 h，24 h即鼓勵患者下地正常活動，觀察36 h無異常后出院。

1.3療效評價標準 ?根據(jù)WHO疼痛分級標準進行評價，將患者術(shù)后效果分為四類，0度（優(yōu)）：不痛，坐、臥、行走等活動正常。Ⅰ度（良）：輕微疼痛，可不用藥，體位改變時稍有疼痛，不影響坐、臥、行走等正常活動。Ⅱ度（差）：體位改變時疼痛，中度痛，影響休息，需用止痛藥，方可進行正常的坐、臥、行走等活動。Ⅲ度（無效）：重度痛，為持續(xù)劇痛，不用藥不能緩解，不能進行正常活動。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間50～60 min，失血量10～30 ml，隨訪3～12個月。根據(jù)上述WHO疼痛分級標準進行評價，優(yōu)22例，良6例，差1例，無效1例，優(yōu)良率93.33%。無1例患者骨水泥滲漏至椎管損傷神經(jīng)及傷口感染等并發(fā)癥。

3 討論

現(xiàn)代社會骨質(zhì)疏松的患者越來越多，骨質(zhì)疏松的患者約有50%發(fā)生胸腰椎壓縮骨折[5]，引起疼痛、后凸畸形，生活不能自理，既往多采用臥床及藥物治療，骨質(zhì)疏松加重、褥瘡等并發(fā)癥及死亡率明顯增加。目前多采用手術(shù)治療，其治療方法：①后路釘棒系統(tǒng)撐開復位，手術(shù)雖然能起到恢復椎體高度及脊柱生理曲度，但因骨質(zhì)疏松螺釘把持力弱易使螺釘松動、拔釘，使固定失效，且手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時間長。老年患者手術(shù)風險高，現(xiàn)在多不采用。②PKP微創(chuàng)手術(shù)，因其手術(shù)創(chuàng)傷小、切口小、出血少，手術(shù)時間短，治療效果確切，止痛效果明顯，現(xiàn)多采用。

PKP手術(shù)能使患者疼痛明顯緩解，可能原因有：①恢復椎體的整體性，恢復椎體的強度和剛度;②消除了骨折線的微動對椎體內(nèi)神經(jīng)的刺激作用;③骨水泥凝固聚合時的熱反應時產(chǎn)生的熱能峰值達52℃～93℃，破壞椎體疼痛的末梢神經(jīng)，而骨水泥的單體毒經(jīng)末梢敏感性降低，從而使疼痛消失或緩解[5]。

有研究發(fā)現(xiàn)在腰椎手術(shù)中，后路椎弓根置釘準確性與腰椎旋轉(zhuǎn)角度間存在負相關(guān)關(guān)系，即隨著椎體旋轉(zhuǎn)角度增加，置釘準確性下降[4，5]。王鈾等[6]也報道置釘準確性下降有以下原因：①椎體旋轉(zhuǎn)使置釘方向及長度發(fā)生變化;②椎體旋轉(zhuǎn)常伴有雙側(cè)椎弓根直徑不對稱;③椎體旋轉(zhuǎn)角度越大，以上異常越明顯，越容易導致螺釘誤置。本文的研究對象是伴有DS畸形的旋轉(zhuǎn)椎體壓縮骨折的PKP手術(shù)，是在C臂引導下后路經(jīng)椎弓根置入工作通道，側(cè)凸旋轉(zhuǎn)畸形的椎體勢必增加了工作通道建立的難度，影響其置釘?shù)臏蚀_性，為了減少旋轉(zhuǎn)椎體的影響，術(shù)中通過去旋轉(zhuǎn)透視將旋轉(zhuǎn)椎體顯示為雙側(cè)椎弓根對稱成為必要。

現(xiàn)有椎體的旋轉(zhuǎn)的測量方法包括X線片、CT和MRI上的椎體旋轉(zhuǎn)測量，因CT能比較好的顯示椎體的骨性標志，所以現(xiàn)在臨床多采用，但至今沒有一種公認的測量軸向旋轉(zhuǎn)的金標準[7]。本文所介紹的是利用MRI橫斷面量取椎體軸向旋轉(zhuǎn)角度，再于術(shù)中利用C臂通過透視并小角度的前后旋轉(zhuǎn)調(diào)整，在C臂機上看到側(cè)凸骨折椎體的兩側(cè)椎弓根顯影對稱，然后在C臂機上做好標記，在每次透視正位像時就調(diào)到此標記線，因此糾正了側(cè)凸旋轉(zhuǎn)椎體的旋轉(zhuǎn)。本方法首先利用腰椎MRI術(shù)前預先量好旋轉(zhuǎn)角度，術(shù)中利用C臂機去旋轉(zhuǎn)后，再實施手術(shù)操作，患者手術(shù)時間只需1 h左右，出血量僅為10～30 ml，且WHO疼痛分級顯示93.33%的患者無痛或輕微疼痛，說明本方法具有較好的效果。

綜上所述，采用經(jīng)皮C-臂機去旋轉(zhuǎn)定位引導下行PKP微創(chuàng)手術(shù)治療伴有DS畸形的椎體壓縮骨折療效好，能減少術(shù)中輻射暴露次數(shù)，縮減手術(shù)時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有良好的臨床應用價值。

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收稿日期：2018-10-16;修回日期：2018-11-7

編輯/成森