缺氧環(huán)境對(duì)胎盤(pán)血管瘤生長(zhǎng)影響的觀察2例報(bào)道

高建國(guó) 陳軍 拉巴卓瑪

胎盤(pán)血管瘤（placental hemangioma）是發(fā)生在胎盤(pán)中的一種良性腫瘤，單發(fā)或多發(fā)，其對(duì)母體和胎兒的影響受瘤體大小、生長(zhǎng)部位、生長(zhǎng)速度決定。低氧環(huán)境能刺激人體血紅蛋白增多，已有研究[1]證實(shí)高海拔低氧地區(qū)胎盤(pán)血管瘤發(fā)生率明顯高于低海拔地區(qū)，說(shuō)明氧含量可能對(duì)人體血液和血管的生長(zhǎng)具有一定的影響，通過(guò)改善孕婦低氧環(huán)境，降低刺激胎盤(pán)血管瘤生長(zhǎng)的因素，能明顯延緩瘤體生長(zhǎng)速度，降低瘤體對(duì)胎兒及母體的影響。2017年7月～2018年4月西藏山南市婦幼保健院超聲診斷8例患有胎盤(pán)血管瘤的孕婦，均于分娩后并病理證實(shí)胎盤(pán)血管瘤，患者年齡 20～42歲，妊娠 18～30 周，均為單胎，現(xiàn)選擇2例報(bào)道如下：

1臨床資料

患者1，女，23歲，因“停經(jīng)23周，發(fā)現(xiàn)血壓升高1天”主訴入院。末次月經(jīng)2017年3月5日，定期產(chǎn)檢，1月前外院彩超發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)異常（具體不詳），建議復(fù)查。既往無(wú)高血壓、糖尿病等病史。2017年8月11日來(lái)我院常規(guī)產(chǎn)檢，行彩超檢查提示：胎盤(pán)內(nèi)見(jiàn)一大小約0.6 cm×0.5 cm實(shí)質(zhì)性稍高回聲，內(nèi)見(jiàn)少許血流信號(hào)，超聲診斷：中孕，單活胎，胎盤(pán)血管瘤可能（見(jiàn)圖1a、圖1b）。患者無(wú)不適主訴，因產(chǎn)檢時(shí)測(cè)血壓130/95 mmHg，門(mén)診擬“妊娠期高血壓疾病;胎盤(pán)血管瘤？”收入院觀察。入院后給予監(jiān)測(cè)血壓，持續(xù)低流量吸氧等對(duì)癥治療，30 min/d，共30 d，并予監(jiān)測(cè)血壓，出院時(shí)測(cè)血壓110/85 mmHg，1個(gè)月后常規(guī)復(fù)查彩超提示胎盤(pán)瘤體大小約0.7 cm×0.5 cm。患者于38周陰道分娩產(chǎn)出一男嬰，產(chǎn)后胎盤(pán)送病理檢查，結(jié)果回報(bào)示：胎盤(pán)血管瘤，大小0.8 cm×0.6 cm，較吸氧30 d后超聲測(cè)得大小比較增大不明顯。

患者2，女，25歲，因“停經(jīng)28周，自覺(jué)胎動(dòng)減少1周”就診于西藏山南市婦幼保健院，末次月經(jīng)2017年12月6日，既往無(wú)常規(guī)產(chǎn)檢，無(wú)特殊病史，2018年6月19日來(lái)院產(chǎn)檢，門(mén)診行彩超檢查提示：中孕，單活胎，胎盤(pán)內(nèi)見(jiàn)一大小約0.8 cm×0.5 cm稍低回聲團(tuán)，內(nèi)見(jiàn)少許血流信號(hào)，考慮胎盤(pán)血管瘤可能（見(jiàn)圖1c、圖1d），予門(mén)診隨訪觀察，之后定期產(chǎn)檢，1個(gè)月后復(fù)查彩超示：胎盤(pán)血管瘤瘤體大小約1.3 cm×0.7 cm，相對(duì)1個(gè)月前明顯增大，建議復(fù)查，有不適隨診。孕期經(jīng)過(guò)順利，無(wú)特殊治療，于孕37周剖宮產(chǎn)一男嬰，產(chǎn)后胎盤(pán)病理檢查結(jié)果回報(bào)示：胎盤(pán)血管瘤，大小約2.0 cm×1.2 cm（圖2a、圖2b）。

2討論

胎盤(pán)血管瘤由絨毛間質(zhì)中一部分血管及基底活躍增生失去與蛻膜組織的正常關(guān)系而形成，可能是一種先天性畸形或錯(cuò)構(gòu)瘤，而不是真正的腫瘤，其成分主要是血管和結(jié)締組織， 依其組成部分的比例及分化程度不同有不同的名稱(chēng)。如以毛細(xì)血管為主稱(chēng)毛細(xì)血管型血管瘤、以血管竇為主稱(chēng)海綿狀血管瘤、以結(jié)締組織為主稱(chēng)為纖維血管瘤、臍帶的血管瘤則伴有大量華爾氏膠組織，又稱(chēng)粘液血管瘤[2]。

超聲是一種無(wú)創(chuàng)的檢查，可重復(fù)觀察瘤體位置，瘤體大小變化、瘤體內(nèi)血流情況以及其對(duì)胎兒的影響。孕婦一般無(wú)明顯癥狀，常在產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，但隨著血管瘤的不斷增長(zhǎng)，可能出現(xiàn)如：羊水過(guò)多、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、水腫、心衰、 貧血、妊娠高血壓綜合征及產(chǎn)后出血等并發(fā)癥。此外，亦有胎兒大腦動(dòng)脈梗死及胎兒宮內(nèi)猝死的報(bào)道。妊娠伴有巨大胎盤(pán)血管瘤的胎兒和新生兒死亡率很高，為18%～40% ，并發(fā)癥的發(fā)生主要與瘤體內(nèi)存在動(dòng)靜脈瘺導(dǎo)致胎兒心力衰竭有關(guān)，可能的因素還有：①血管瘤壓迫臍帶導(dǎo)致靜脈回流受阻;②瘤體內(nèi)大面積的無(wú)功能血池影響胎兒與母體間的有效血液交換;③胎兒血較速的通過(guò)瘤體中血管網(wǎng)時(shí)，體積較大的紅細(xì)胞受擠壓破壞發(fā)生溶血，導(dǎo)致貧血和攜氧能力下降[3]。該病在低海拔地區(qū)發(fā)生率為 0.5%～1.0%[4-5]。而與母兒并發(fā)癥密切相關(guān)的5 cm以上的大胎盤(pán)絨毛膜血管瘤并不常見(jiàn)，發(fā)生率為 1∶500～1∶16000[6]，在高海拔地區(qū)患病率達(dá)2.5%～7.6%[7]。

胎盤(pán)生長(zhǎng)因子（PLGF）與其受體VEGFR-1結(jié)合后可增加 VEGF活性及誘導(dǎo)血管生成[8]，有研究顯示[9]，低氧等因素誘導(dǎo)間質(zhì)細(xì)胞和滋養(yǎng)細(xì)胞釋放VEGF，可能伴發(fā)有核紅細(xì)胞增高，西藏自治區(qū)山南市海拔3700 m，空氣含氧量為平原地區(qū)的40%～50%，持續(xù)高海拔缺氧環(huán)境刺激，釋放VEGF，導(dǎo)致絨毛毛細(xì)血管增生，引起胎盤(pán)血管瘤的產(chǎn)生并持續(xù)刺激瘤體生長(zhǎng)，給妊娠過(guò)程、產(chǎn)婦和胎兒帶來(lái)影響。患者1，從發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)血管瘤到分娩，血管瘤增大不明顯，患者2血管瘤增大明顯。當(dāng)給胎盤(pán)血管瘤孕婦持續(xù)低流量吸氧時(shí)，由于改變了缺氧環(huán)境，可能減少了血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的釋放，降低了絨毛毛細(xì)血管增生，從而延緩了胎盤(pán)血管瘤的生長(zhǎng)速度。

綜上所述，在高原地區(qū)，對(duì)患有胎盤(pán)絨毛膜血管瘤的孕婦持續(xù)低流量給氧，改善缺氧環(huán)境，可能有助于延緩胎盤(pán)絨毛膜血管瘤生長(zhǎng)速度，降低瘤體對(duì)胎兒及母體的影響，提高圍產(chǎn)期母體及嬰兒的生存質(zhì)量。

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編輯/宋偉