癌痛規范化治療技術推廣對縣域癌痛患者治療措施及療效的影響

黃月球 張凱 王軍偉

[摘要] 目的 探討癌痛規范化治療技術推廣對縣域癌痛患者治療措施及療效的影響。 方法 通過回顧專用病歷記錄資料，將2014年1月1日～2015年6月31日在浙江省天臺轄區辦理麻醉專用病歷的癌痛病例707例（處方數106）納入到規范化治療前組，將2015年7月1日～2016年12月31日在浙江省天臺轄區辦理麻醉專用病歷的癌痛病例952例（處方數857）納入到規范化治療后組。通過培訓考核、現場指導、患者教育、專人隨訪、持續改進等多種形式進行癌痛規范化治療技術推廣。比較兩組患者阿片類藥物（嗎啡針劑、嗎啡片劑、鹽酸羥考酮緩釋片）使用量、兩組醫生治療癌痛的不規范情況及患者對治療的依從性。 結果 與規范化治療前組比較，規范化治療后組患者阿片類藥物的人均口服使用量明顯提高（P < 0.01）;規范化治療后組患者阿片類藥物人均針劑使用量，醫生無指征使用針劑、評分與用藥不符、首次使用阿片類藥物未滴定、劑量調整不合理、未預防不良反應、爆發痛處理不規范者占比，患者服藥時間不規范、用藥途徑不規范、不按醫囑調整劑量占比均降低，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。 結論 培訓、考核、現場指導能提高基層醫院醫護人員治療的規范性，各種形式的宣教、隨訪能提高癌痛患者及其家屬對規范治療的依從性，疼痛控制率大大提升，可以在很大程度上減輕患者痛苦，提高晚期腫瘤姑息治療及居家療養的舒適度，提高患者生活質量。

[關鍵詞] 癌痛;規范化治療;療效

[中圖分類號] R441.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2018）12（c）-0048-04

[Abstract] Objective To explore the effect of standardized treatment technology popularization on treatment measures and efficacy in cancer pain patients in county. Methods By reviewing exclusive medical records， seven hundred and seven cancer pain cases （106 recipes） with special anesthesia records in Zhejiang Province Tiantai District from January 1， 2014 to June 31， 2015 were divided into the pre-standardized treatment group， nine hundred and fifty-two cancer pain cases （857 recipes） with special anesthesia records from July 1， 2015 to December 31， 2016 in Zhejiang Province Tiantai District were divided into the post-standardized treatment group. The methods of standardized cancer pain treatment popularization included training-examination， field guidance， education for patients， close follow-up， and continuous improvement. The opioid drugs （Morphine Injection， Morphine Tablets， Oxycodone Hydrochloride Sustained-release Tablets） usage， nonstandard condition of doctors′ treatment for cancer pain and compliance of patients to treatment between the two groups were compared. Results Compared with the pre-standardized treatment group， the per capita oral dose of opioid drugs in the post-standardized treatment group was increased （P < 0.01）; the per capita injection dose of opioid drugs， the proportion of doctors using the injection without indication， the medication inconsistent with the score， using opioid drugs for the first time without titration， unreasonable dose adjustment， no prevention for the adverse reaction， nonstandard treatment of explosive pain， and the proportion of patients not taking the medicine in a standard time， not taking the medicine in a standard way， and not adjusting the dose according to the doctor's advice were decreased， the differences were highly statiscally significant （P < 0.01）. Conclusion Training， examination， filed guidance can improve the standardization of medical staff treatment in basic-level hospitals. Various forms of education and close follow-up can improve the compliance of patients and their families to standardized treatment. As a result， the pain control rate has been greatly improved and the sufferings of patients have been alleviated to a great extent. The comfort level of advanced tumor palliative care and home care， and the life quality of patients are also improved.

[Key words] Cancer pain; Standardized treatment; Efficacy

隨著癌痛示范病房、示范醫院評審的不斷推進，晚期腫瘤患者的疼痛在很大程度上得到了緩解和控制，但是基層醫院的醫護人員、農村腫瘤患者及其家屬對止痛治療的認識尚不充分，部分農村、偏遠山區的癌痛患者的疼痛因多種原因仍得不到有效的控制。本研究就農村癌痛患者的治療現狀、基層醫護人員對規范化治療的認識進行調查，對癌痛的規范化治療技術進行推廣，探討癌痛規范化治療技術推廣對縣域癌痛患者治療措施及療效的影響，以期提高所有縣域內晚期腫瘤患者的生存質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月1日～2016年12月31日浙江省天臺縣人民醫院（以下簡稱“我院”）所有辦理麻醉專用病歷的門診癌痛患者，按時間分成兩組。癌痛規范化治療前組為2014年1月1日～2015年6月31日在天臺轄區使用麻醉專用病歷的癌痛病例707例（處方數106），此階段為我院開始創建癌痛示范病房，癌痛規范化治療剛剛起步。癌痛規范化治療后組為2015年7月1日～2016年12月31日使用麻醉專用病歷的癌痛病例952例（處方數857），此階段為癌痛規范化治療面向全縣各鄉鎮衛生院進行推廣。

1.2 方法

規范化管理包括癌痛患者的疼痛篩查、疼痛評估、滴定治療、維持治療、輔助療法、患者教育、專人隨訪、持續改進等，通過理論培訓、現場指導、定期考核、檢查反饋等多種形式進行技術推廣。通過形式多樣的健康宣教、發放癌痛知識口袋書、建立微信咨詢平臺、每周電話隨訪、對疼痛控制差的進行家庭隨訪等形式進行患者教育和用藥指導。組建由醫療、護理、藥劑、行政組成的專家團隊，定期檢查各鄉鎮衛生院的門診及住院病歷，現場調查住院癌痛患者，電話抽查門診癌痛患者，判斷治療的有效性、醫生處置的規范性及患者的依從性等。由醫療和藥劑組研究人員通過專用處方、專用病歷記錄資料統計規范化治療前后兩組癌痛患者的阿片類藥物使用量及醫生治療癌痛的規范性，由護理組隨訪人員統計患者的依從性。

1.3 觀察指標

1.3.1 阿片類藥物消耗量 ?通過藥劑科的出入庫記錄統計兩組的阿片類藥物消耗量，包括嗎啡針、嗎啡片、鹽酸羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑，其中鹽酸羥考酮緩釋片按照與嗎啡比1∶2進行轉換，折算成嗎啡片（mg）。

1.3.2 接診醫生不規范治療情況 ?不規范治療標準：評分與用藥不符、劑量調整不準確、爆發痛處置不規范、無指征使用針劑、首次使用阿片類藥物未關注不良反應的預防、芬太尼透皮貼與嗎啡緩釋片合用、首次未滴定或使用劑量過大（超過15 mg嗎啡）。

1.3.3 患者依從性 ?根據隨訪記錄及每次病歷記錄確定患者依從性。依從性差的標準：不按時給藥、未遵醫囑劑量給藥、可以口服給藥但經過反復宣教仍要求使用針劑、貼劑使用不規范（隨意增減、貼的部位不正確）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組阿片類藥物消耗量比較

規范化治療后組的阿片類藥物人均針劑使用量低于規范化治療前組，人均口服使用量高于規范化治療前組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組醫生不規范治療情況比較

規范化治療后組醫生無指征使用針劑、評分與用藥不符、首次使用阿片類藥物未滴定、劑量調整不合理、未預防不良反應、爆發痛處理不規范者占比均明顯低于規范化治療前組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組患者依從性比較

規范化治療后組患者服藥時間不規范、用藥途徑不規范、不按醫囑調整劑量占比均低于規范化治療前組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表3。

3 討論

在全球范圍內，諸多癌癥患者正飽受疼痛的煎熬。全世界每年新發癌癥患者1270萬，癌痛人數達到600萬，發生率為50%。因癌癥而死亡的人數超過700萬人，占全部死亡人數的12%[1]，因此癌痛是21世紀公共健康的大敵。歐洲癌癥與營養前瞻性調查研究（EPIC）顯示：癌癥患者中至少有73%存在癌痛，其中94%存在中重度疼痛，31%的癌癥患者因疼痛來院就診，癌痛已經成為影響腫瘤患者生活質量的主要因素[2]。在中國，每年有新發癌癥患者210萬，其中癌痛患者100多萬，1997年原衛生部在全國范圍內的癌痛調查研究表明癌痛的發生率為61.6%[3]。

癌痛控制在不同國家和地區存在很大差異[4]，在嗎啡消耗總量上，高收入國家（如奧地利等）占90%，低-中等收入國家占10%;在接受嗎啡治療的人群中，高收入國家者占84%，低-中等收入國家者僅為16%。中國與其他國家的人口占比為79.7%，但嗎啡的總消耗量僅占7.8%[5]。目前多數地區癌痛治療處于普及階段，有研究者對我國東北地區6所三級綜合醫院215名護士[6]、云南省3331名醫生[7]進行問卷調查，結果顯示，多數臨床醫護人員對癌痛的藥物治療認知不足。智曉旭等[8]選擇某三甲醫院鎮痛門診治療的居家癌痛患者158例，采用自制癌痛信息調查表以電話隨訪的方式進行6個月的跟蹤隨訪，結果表明疼痛控制基本滿意的僅20例（12.66%）。有證據表明，有效的癌痛治療，不僅能提高癌癥患者的生活質量，還能延長癌癥患者2～6個月的生存時間。在美國，已經有2/3以上的醫院（大中型醫院85%以上）建立了姑息治療團隊[9]，加強農村地區姑息治療服務能力的行動與對策也已提上日程[10-11]。英國的姑息治療在社區中廣泛存在，其從業醫生和社區護士都具有較高的疼痛處理知識水平，貫穿整個職業生涯的培訓與繼續教育使得他們在姑息治療中得心應手[12-14]。

2014年之前，縣域內幾乎所有醫護人員對癌痛的規范化治療缺少認識，而且患者對阿片類藥物的副作用也心存芥蒂。因此，癌癥患者常常伴有中重度疼痛、嚴重的焦慮抑郁和睡眠障礙等問題[15]。特別是在農村，多數晚期癌痛患者居家治療，爆發痛更是無法得到有效控制，嚴重影響患者的生存質量[16]。從本研究結果來看，各鄉鎮衛生院阿片類藥物品規不齊、用藥量太少且各院區不平衡。在癌痛規范化治療推廣之后，嗎啡的消耗量及使用人數明顯增加。通過培訓、考核、現場指導、微信平臺咨詢、電話咨詢、疑難病歷討論、病歷分享、癌痛知識競賽等方式進行癌痛規范化治療推廣，在很大程度上提高了醫護人員對癌痛規范化治療的認識以及對規范化治療技術的掌握，降低了醫生不規范治療癌痛的比例。對癌痛患者及其家屬通過形式多樣的健康宣教、用藥指導[17]、微信平臺咨詢、電話咨詢、電話和家庭隨訪等能幫助患者及其家屬掌握疼痛評分、劑量調整方法、綜合輔助治療方法[18]，提高癌痛規范化治療的依從性和滿意度[19]，最終達到提高生活質量的目的。

本研究結果顯示，以鄉鎮衛生院為基礎，通過公共衛生服務向社區服務站、村衛生室延伸，政府、醫療機構、社會力量和患者家庭等多方參與，所有的癌痛患者可隨時就近獲取止痛藥物，大大提高生活質量，真正踐行人本位醫療[20]。

[參考文獻]

[1] ?Christo PJ，Mazloomdoost D. Cancer pain and analgesia [J]. Ann N Y Acad Sci，2008，1138：278-298.

[2] ?Bhatnagar S. Individualized interventional pain management technique in early stage of cancer pain：a desitable protocol for improving quality of life [J]. Indian J Pakkiat Care，2011，17（2）：91-95.

[3] ?羅愛倫，黃宇光.癌痛的規范化治療勢在必行[J].中華醫學雜志，2003，83（22）：1929-1930.

[4] ?Ciuc？觍 A，B？觍ban A. Psychological factors and psychosocial interventions for cancer related pain [J]. Rom J Intern Med，2017，55（2）：63-68.

[5] ?王薇，曹邦偉，寧曉紅，等.北京市癌痛控制20進步與挑戰——北京市多中心癌痛狀況調查（FENPAI4090）[J].中國疼痛醫學雜志，2014，20（1）：5-12，17.

[6] ?胡建萍，高茜.東北地區護理人員嗎啡認知狀況的調查[J].護理學雜志，2011，26（23）：80-82.

[7] ?王羽豐，趙金奇，張燦珍，等.云南省3331位醫師對癌痛控制認識和處理的調查[J].腫瘤學雜志，2010，16（4）：318-319.

[8] ?智曉旭，王守慧，鮑婷婷，等.居家癌痛患者鎮痛治療現狀及影響因素分析[J].護理學雜志，2014，29（17）：9-12.

[9] ?Morrison RS. Models of palliative care delivery in the United States [J]. Curr Opin Support Palliat Care，2013，7（2）：201-206.

[10] ?Ceronsky L，Shearer J，Weng K，et al. Minnesota rural palliative care Initiative：building palliative care capacity in rural Minnesota [J]. J Palliat Med，2013，16（3）：310-313.

[11] ?Lynch S. Hospice and palliative care access issues in rural areas [J]. Am J Hosp Palliat Care，2013，30（2）：172-177.

[12] ?Momen N，Hadfield P，Harrison K，et al. Managing pain in advanced cancer：a survey of United kingdomgeneralpractitioners and community nurses [J]. J Pain Symptom Manage，2013，46（3）：345-354.

[13] ?Pergolizzi JV，Gharibo C，Ho KY. Treatment Considerations for Cancer Pain：A Global Perspective [J]. Pain Pract，2015，15（8）：778-792.

[14] ?Lemay K，Wilson KG，Buenger U，et al. Fear of Pain in Patients With Advanced Cancer or in Patients With Chronic Noncancer Pain [J]. Clin J Pain，2011，27（2）：116-124.

[15] ?金其林，王穎麗，陳風華，等.晚期腫瘤患者居家“寧養”服務的實踐與思考[J].中國全科醫學，2010，13（28）：3195-3197.

[16] ?王京娥，蘭海燕，鄧建華，等.社區癌痛患者規范化綜合治療應用性研究[J].南昌大學學報：醫學版，2012，52（12）：38-41.

[17] ?黃曉燕.臨床藥師參與癌痛治療工作模式的探討及作用[J].中國醫藥指南，2016，14（13）：297-298.

[18] ?賀春英.癌痛患者規范化治療的護理措施[J].貴陽中醫學院學報，2013，35（5）：235-236.

[19] ?陳汝桂，張俏雯，陳美芬.護理干預對規范化癌痛治療患者依從性的分析[J].國際護理學雜志，2016，35（14）：1951-1954.

[20] ?朱海燕，余志紅，周珍英，等.癌痛患者在規范化治療后的效果觀察[J].浙江臨床醫學，2016，18（3）：497-498.

（收稿日期：2018-03-05 ?本文編輯：羅喬荔）