住院醫師規范化培訓教學改革思考

文婭，王華偉，唐莉

（昆明醫科大學第一附屬醫院，云南昆明650032）

1　住院醫師規范化培訓的性質和教學目標

住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后教育的重要組成部分[1]，在醫學終身教育過程中起到承前（醫學院校基本教育）啟后（繼續醫學教育）的銜接作用，也是提高臨床醫生診療水平、培訓臨床高層次醫師、促進醫療衛生人才快速成長的重要舉措。長期以來，我國因缺乏系統性的規范化住院醫師培訓制度，醫學院學生從醫學院校畢業后未經二級學科培養，直接被分配到醫院從事臨床工作，而上述醫生后期臨床診療水平和個人綜合能力的提高則主要受限于其所在醫院和地區醫療水平，這對部分市級、縣級、鄉鎮醫療單位醫務人員的影響尤為顯著，嚴重影響了醫務衛生人才隊伍整體素質的提高。20世紀80年代，我國許多地方開始了住院醫師規范化培訓試點工作的探索。經三十余年的實踐，目前已基本確定了一套較為完善的住院醫師規范化培訓制度和模式。住院醫師規范化培訓正在從無到有，且逐步走向規范化，開展此項培訓的醫院在管理中普遍遵循6個方面的原則，即：（1）堅持“紅”和“專”相結合的原則；（2）堅持理論聯系實踐并以實踐為主的原則；（3）堅持自學與輔導相結合，并以自學為主的原則；（4）堅持工作與學習相結合，以工作為主的原則；（5）堅持“嚴謹作風、扎實基礎、寬廣知識”，注重能力培養的原則；（6）堅持培訓、考核、使用一體化原則。只有這樣才能真正培養出適合我國社會主義衛生工作需要的醫療實用性人才和高級醫學專家[2]。

住院醫師規范化培訓教學目標是使學生提高臨床技能、豐富臨床知識，在全面系統靈活掌握基本臨床理論知識的基礎上，培養學生的臨床操作能力及醫患溝通、論文撰寫能力，同時使學生在今后的實際工作中能夠熟練靈活運用臨床技能。因此，住院醫師規范化培訓教學強調理論與實踐相結合。然而，在實際住院醫師規范化培訓中，尚存在部分問題與不足，對存在的問題和不足進行探討，并提出相關解決方案，可為全面提高住院醫師規范化培訓質量起到一定的促進作用。

2　住院醫師規范化培訓教學中存在的主要問題

目前，我國住院醫師規范化培訓已開展了近三十余年，已形成了系統性的規范化培訓體系，積累了豐富的規范化培訓經驗，但仍因區域經濟因素發展不平衡、醫療技術水平地區差異顯著等問題，使得目前住院醫師規范化培訓在帶教師資隊伍建設、教學方法、醫學整體觀念培養及學生待遇方面仍存在一些問題，主要體現在以下幾方面。

2.1　帶教教師帶教意識薄弱

住院醫師規范化培訓帶教教師帶教意識薄弱，主要體現在以下3個方面：（1）帶教教師精力有限，帶教過程流于形式。因住院醫師規范化培訓是在臨床科室和醫技科室完成，而臨床和醫技科室等一直都承擔大量的診療工作，很多帶教教師的精力有限，在完成本職臨床工作后，疏于對學生的培訓指導，學生的工作多為收管患者，流程式記錄病程，同本科及碩士醫學教育并無本質區別，使其臨床能力無法得到快速提高。（2）帶教教師的培訓僅限于理論教學。外科等對實際操作能力要求高的科室，由于帶教教師對學生能力不放心以及對醫療風險的過度放大，怕承擔責任等，不愿放手讓學生鍛煉臨床技能，并且目前醫患關系緊張，由于患者本人不愿意由新手操作，導致學生實際操作機會減少。（3）帶教教師知識缺乏系統性。住院醫師規范化培訓是源于國外的醫學教育模式，對我國來說是醫學再教育的探索，而目前帶教教師很少對如何培訓住院醫師進行過深入研究，大部分教師在臨床中只是針對個別案例進行講解，對疾病診斷、治療等方面的教學缺乏系統梳理，特別是對臨床知識缺少系統性的總結[3]。

2.2　醫學知識本身的復雜性及局限性導致臨床知識體系建立困難

西醫引入我國的歷史并不久，且系統專業性強，醫務工作者雖然有一定的全科醫學概念和知識，但仍有很多醫務工作者覺得不同的科室之間“隔行如隔山”，臨床工作中常常出現簡單的跨學科手術等不敢放手操作，需要聯系別科醫生來幫忙的現象，在患者病情的診斷上缺乏全面考量，并且一旦遇上非本學科的知識，因為風險規避或自我保護意識，往往束手束腳，因此也難以達到學以致用的目的。

2.3　教學方法單一，缺少實踐經驗總結

臨床醫學本來就是一門實踐性很強的學科，在教學中既需要基本理論知識的講授，更需要臨床技能的訓練。但是大部分教師還是采用傳統的缺乏互動的灌輸式教學，由于教學方法單一，使學生極易產生疲勞感，教師在講授中又很難與學生產生共鳴，導致教學效果較差。在教學中絕大部分教師忽略了實踐訓練，常導致學生所學的理論與實踐脫節。

2.4　學生待遇參差不齊，培訓積極性差

目前住院醫師規范化培訓對象分為具有所屬單位的規培人員和社會性質的規培人員。對于有所屬單位的規培人員，中央財政從2014年按照每一個培訓對象補助3萬元的標準將經費劃撥到各個基地，這3萬元大部分是補給培訓對象的，另外還有對教學和代教的支持。另外，除了中央財政補助之外，地方人民政府特別是地方省級人民政府的財政部門也有一定的補助，財政部要求各地加大規培財政投入，在中央財政和地方財政投入之外，如果還存在缺口，基地醫院要適當提供一部分經費，因為這些培訓對象在各培訓單位也從事相關臨床工作和醫療服務，特別是到第二年和第三年，隨著其能力的增強，可以做大量臨床工作。鑒于不同科室對規范化培訓醫師參與夜班是否有夜班費等其他待遇存在差異，對于一些碩士畢業和博士畢業的規范化培訓醫師而言，付出和收入的不平衡容易引起其思想上的偏差，出現消極懈怠情緒。總體而言，目前規范化培訓醫師普遍期待待遇有所提高，而待遇的提高也是提升其積極性的重要因素之一。

3　對規范化培訓教學改革的建議

針對住院醫師規范化培訓過程中存在的問題進行理論探討，希望為住院醫師規范化培訓教學改革提供一定的參考和借鑒。

3.1　建立一支具有較高理論水平和實踐能力的教師隊伍

對于負責課程教學的帶教團隊的建設而言，一方面，應該通過在職培養或進修等形式提高現有帶教教師隊伍的理論水平；另一方面，加強住院醫師規范化培訓帶教教師隊伍的系統性培訓，應該積極鼓勵和有計劃地讓中青年教師到具有優質住院醫師培訓系統的醫院進行學習，改進帶教教師住院醫師規范化培訓方法，為臨床教學積累一定經驗。此外，也可以積極聘請優秀的住院醫師為學生分享他們住院醫師規范化培訓的經歷和體會，上述措施對學生具有感染力和號召力，能對學生產生較深刻的影響和激勵作用。

3.2　教學內容實用且具有吸引力，增強學生學習興趣

堅持因材施教、知情合一的理論教學原則，不僅強調臨床知識理論的系統性和完整性，而且體現適用性。同時，對基礎和關鍵知識點大膽做出拓展和延伸。在教學中避免從理論到理論的說教模式，使臨床教學更貼近實踐，具有生動性、啟發性、趣味性、可操作性，從而較好地培養學生思考和解決實際問題的能力，同時激發學生的學習興趣，使其容易消化枯燥乏味的理論知識。

3.3　教學方法多樣生動，注重培養學生的實踐能力

住院醫師規范化培訓需堅持以臨床能力為本位，首先，總體上明確教學計劃和教學目標；其次，確定各章的學習目標；再次，設計新穎的臨床技能練習，如病例分析、臨床技能測試等，以使學生活躍思維，并在學習的快樂中體會臨床工作的樂趣，并且教師應放手讓學生參與臨床操作，從而更好地理解并掌握相關知識和技能，真正實現臨床教育培養目標。

臨床醫學的產生即來源于臨床實踐，而臨床實踐又決定了臨床醫學具有實踐性的特點，同時會受到臨床各種因素的影響，而臨床因素是變化不定的，因此在臨床教學中必須設置科學合理的實踐環節才能使學生所學理論體系在實踐中不斷完善，這樣才能將所學理論知識和實踐真正結合。首先，在課堂外多邀請名醫、學者進入學校、進入課堂，舉辦講座和座談，不僅激發學生學習的興趣，同時也能夠讓學生在與名醫、學者近距離接觸的學習和交流中了解當今臨床發展現狀。其次，應鼓勵學生多參與臨床實踐，可以將理論與實踐靈活結合起來，有利于學生更好地掌握臨床醫學的真諦。

3.4　提高住院規培醫師待遇，提高其積極性

收入低是目前規范化培訓醫師較為關注的問題，國家和省級層面已經出臺各種政策來解決此問題，但是目前仍需各單位結合本單位實際情況，來協調解決規范化培訓醫師收入低的問題。適當提高規范化培訓醫師待遇，按照勞動強度補發相應的夜班費等，不但有助于增強其歸屬感，而且有助于提高其學習和工作積極性。

4　結語

住院醫師規范化培訓是醫學繼續教育的重要環節，有利于快速提高我國醫療衛生人才整體水平。目前我國住院醫師規范化培訓尚處于探索和完善階段，在這個過程中，培訓醫院應不斷提高帶教教師的整體素質，改進帶教模式，提高規范化培訓醫師的待遇等，不斷完善住院醫師規范化培訓制度，提高培訓質量，以期培養更多符合社會需求的高素質衛生專業技術人才[4]。

參考文獻：

[1]張文剛．內科住院醫師規范培訓及大內科建設[J]．中華內科雜志，2016，55（7）：502－504．

[2]馬慧凝，梁玉清，楊俊，等．以學員為中心的教育模式在住院醫師規范培訓中的應用研究[J]．中國衛生產業，2017，14（13）：73－74．

[3]鄭雅，朱楊威，徐天士，等．浙江省住院醫師規范化培訓師資隊伍管理體系建設的思考[J]．中國高等醫學教育，2015（6）：17－18．

[4]宋中金，楊小林，馬瑛，等．某院聯合培養基地住院醫師規范化培訓質量控制方法初探[J]．中國衛生事業管理，2013，30（6）：460－470．