循環加壓冷療與常規冰敷治療在TKA術后的療效比較

高莉，吳萌

（蘭州大學第二醫院，甘肅蘭州730030）

冷凍療法通過降低手術區域軟組織和關節內的溫度[1]來減少血管收縮和局部血流量、降低局部炎癥反應發生率、減緩腫脹、減少傳輸疼痛的神經傳導信號[2－3]。有研究報道，單純冷凍有可能導致血管缺血性損害，易加重腫脹；而壓迫法可以防止出血，對減輕肢體腫脹和防止深靜脈血栓有一定的作用[4]。循環加壓冷療結合了冷凍及壓迫療法，為對比循環加壓冷療與常規冰敷治療在臨床上的療效，我們對2014年1月至12月期間收治的100例行人工全膝關節置換術（TKA）的患者，在術后分別采用上述兩種方法進行處理，并進行了隨機對照研究，現將結果報告如下。

1　對象與方法

1.1　對象

選擇2014年1月—12月行TKA術的患者100例為研究對象，入院時隨機分為A組和B組，各50例。A組采用循環加壓冷療法，其中男15例，女35例，年齡（66．5±8．3）歲；B組采用常規冰敷法，其中男10例，女40例，年齡（67．5±7．3）歲。納入標準：（1）膝關節骨性關節炎患者；（2）患者意識清楚、無語言溝通障礙。排除標準：（1）合并嚴重心腦血管疾病、嚴重貧血、糖尿病、低蛋白血癥等影響愈合的因素；（2）雷諾綜合征或其他血管痙攣性疾病，如血栓性動脈炎等對低溫過敏、局部循環不良者；（3）下肢感覺減退或障礙者；（4）全身有其他感染病灶者；（5）行雙膝關節置換者。

1.2　手術及鎮痛處理方法

所有患者由同一組醫師完成手術，均采用膝正中切口及髕旁內側入路顯露膝關節，使用同一公司的骨水泥假體，止血帶壓力為100 mmHg，平均時間為60分鐘，關閉傷口前認真止血。均采用一致的多模式鎮痛治療，術后均給予常規抗凝治療。術后由同一組經驗豐富的康復治療師對患者進行術后康復訓練，均不使用持續被動活動器進行鍛煉。

1.3　冰敷處理方法

入選兩組均于術后3小時內開始冷療，持續1周時間。A組：采用循環加壓冷療系統治療。此系統由冷卻器、導管、冰敷囊、馬達、電源線組成。在冰桶內按比例放置水和冰塊，提高冰桶位置，對患膝固定冰敷囊，打開壓力開關，使冰桶內冰水混合物加壓進入冰敷囊。然后將冷卻器與冰敷囊通過導管連接，排空管路里面的氣體，用手按住管路遠端的連接口，直至見水流出。安裝馬達及電源，連接通水管路，把冰敷囊與冷卻器放置在相對水平的位置上，打開開關，此后馬達每30秒進行一次循環。每8小時更換一次冰桶內的冰水，術后每8小時進行30分鐘的治療。B組：采用冰袋進行冰敷治療，使用0．9%生理鹽水，置于冰箱內冷凍至呈現冰霜狀，可塑形。用毛巾包裹冰袋，分別置于膝關節前方、兩側及后方，冰敷20分鐘后，暫停2小時。

1.4　評價標準

（1）疼痛情況：采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）進行評估，具體做法為：評分尺上有一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上做一記號來表示疼痛程度。本研究中在患者術后休息時測定疼痛評分。（2）患肢腫脹情況：采用患肢和健肢膝關節伸直位時髕骨上方10 cm處大腿周徑的差值來表示，腫脹值（cm）=患側值－健側值。（3）膝關節活動度測定。（4）患者滿意度測定：采用問卷形式調查患者滿意度。記錄患者術后1天、3天和7天時的VAS值和腫脹情況，術后膝關節活動度評分和出院時患者滿意度情況。

1.5　統計學方法

采用SPSS 11．0軟件分析數據，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2　結果

（1）A組和B組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0．05），見表1。

表1　A組和B組患者基線資料比較

（2）A組和B組患者術后1天、3天和7天的VAS評分結果顯示：術后1天和3天A組患者VAS評分低于B組患者（P＜0．05），術后7天兩組患者VAS評分比較，無顯著性差異（P＞0．05），見表2。

表2　A組和B組患者術后1天、3天和7天的VAS評分比較（±s，分）

表2　A組和B組患者術后1天、3天和7天的VAS評分比較（±s，分）

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（3）A組和B組患者術后1天、3天和7天患肢腫脹結果顯示：術后1天和3天A組患者腫脹值低于B組患者（P＜0．05），術后7天兩組患者腫脹值比較，無顯著性差異（P＞0．05），見表3。

表3　A組和B組患者術后1天、3天和7天的患肢腫脹比較（±s，cm）

表3　A組和B組患者術后1天、3天和7天的患肢腫脹比較（±s，cm）

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（4）A組和B組患者術后1天、3天和7天患膝關節活動度結果顯示：術后1天、3天A組患膝關節活動度優于B組（P＜0．05）。術后7天兩組患膝關節活動度比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。見表4。

表4　A組和B組患者術后1天、3天和7天的患膝關節活動度比較（±s）

表4　A組和B組患者術后1天、3天和7天的患膝關節活動度比較（±s）

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（5）術后7天，A組患者滿意度明顯優于B組（P＜0．01），見表5。

表5　A組和B組患者滿意度比較（分）

3　討論

3.1　影響TKA術后快速康復的主要因素

已經有研究證實，TKA術后必定會伴隨不同程度的組織損傷及炎癥反應[5－7]。TKA術后出現膝周局部水腫，會使膝關節活動減少，股四頭肌力量減弱。患者術后出現隱性失血，約有10%～15%的患者需要輸血治療[5，8－9]。疼痛、腫脹、隱性失血及血腫形成等并發癥將會嚴重影響患者術后的快速康復和滿意度。盡管現在有多模式鎮痛管理和精準化麻醉技術，但對大多數患者來說，如何降低TKA術后局部的炎癥反應，使其盡快康復，仍然是關節外科臨床實踐中的重要問題。既往研究顯示，冷凍加壓療法可能促進術后早期恢復[10]。

局部冷療壓迫的作用機制主要集中在以下方面：（1）通過減少酶反應來降低細胞的代謝活動及耗氧量，減緩肢體無氧代謝，增加氧的利用和有氧代謝，緩解組織細胞酸中毒。（2）通過減少白細胞的滾動和黏附，減少白細胞和血管內皮細胞的相互作用，最終減輕炎癥反應。（3）通過溫度變化刺激血管收縮，造成血流減小而產生血流灌注變化，但這并不影響早期出血的減少，而是影響后期血腫形成范圍以及程度的減少，這樣可以有效控制炎癥反應和軟組織腫脹。（4）低溫可以降低或抑制神經沖動信號傳導的速度以及減少神經電位活動，以達到鎮痛效果。同時低溫可降低組織傷害性感受器的激活閾值，相對降低對疼痛的感覺。另外，冷療控制水腫發生并抑制牽張反射和肌痙攣也起到一定的止痛作用。

3.2　循環加壓冷療系統的臨床效果

傳統冰敷治療多采用冰塊加棉墊包裹的方法，與循環加壓冷療相比，冰敷的接觸面積小，溫度降低不均勻，降溫效果欠佳，冰塊融化后會加重降溫效果的不足，以上原因均可造成疼痛緩解情況不佳。循環加壓冷療系統加壓時的壓力可控，溫度穩定，通過對膝關節360°全方位的冷療加壓，使得膝關節溫度均勻下降，可充分緩解疼痛。Martin S S等[1]研究表明，關節鏡術后應用循環加壓冷療系統的患者較常規冰敷治療的患者關節腔內溫度下降7．1℃，說明冷療可以降低關節腔和滑膜的溫度。本研究中，兩組患者術后1天、3天VAS評分比較，差異有統計學意義（P＜0．05），在術后7天兩組患者VAS評分比較，無顯著性差異（P＞0．05）。表明循環加壓冷療系統對于疼痛的控制，特別是術后早期的鎮痛效果優于常規冰敷治療。

Schroder等[11]對照研究前交叉韌帶重建后患者運用持續性冷凍壓迫法和傳統冰敷的效果，結果顯示，兩組患者髕骨上極周徑改變在術后第3、第6天比較，差異有統計學意義（P＜0．05），兩組髕骨中點周徑改變比較，沒有顯著性差異（P＞0．05），兩組腓腸肌最粗點周徑改變在術后第2、第3、第6、第14、第28天比較，差異有統計學意義（P＜0．05）。其原因可能是循環加壓冷療系統具有冷療和加壓的雙重作用，通過降低溫度，減少了組織代謝以及炎性物質的產生，加壓作用又使滲出減少，起到了緩解腫脹的作用。本研究在術后1天和3天A組患者腫脹值低于B組（P＜0．05），但在術后7天時，兩組患者腫脹值比較，無顯著性差異（P＞0．05）。上述研究結果說明持續性冷凍壓迫法用于術后早期，對于緩解腫脹具有一定效果。

至于冷敷能否改善患者術后膝關節的功能，目前尚無定論[12－13]。本研究發現，患者對于術后應用循環加壓冷療系統的滿意度更高（P＜0．05），更易接受應用該系統進行冷療，A組患者術后膝關節功能評分更高（P＜0．05），在一定程度上說明術后早期應用循環加壓冷療系統較常規冰敷更能改善患者膝關節功能，有利于早期康復。

3.3　冰敷的注意事項

對肢體麻痹、反應遲鈍的患者，合并外周血管疾病、冷球蛋白血癥、嗜鉻細胞瘤、寒冷變態反應患者不可行冰敷治療。對糖尿病患者，由于合并周圍神經病變，容易造成凍傷，應慎用或禁用冰敷治療。在冰敷期間，嚴格掌握時間，多觀察被治療部位的皮膚顏色，防止皮膚凍傷現象，患者如有不適，停止治療并通知醫生及時處理。在寒冷的季節進行冷敷時，要注意保暖，預防感冒。注意不要讓冰水浸濕衣被或床單，必要時可用塑料布或毛巾遮蓋；要警惕低溫過敏，如果患者出現蕁麻疹、眼瞼腫脹、呼吸困難等癥狀時，應及時去除制冷裝置，必要時采取吸氧、抗炎等方法對癥處理。

3.4　研究中的不足

首先，本研究中并未能真實測量在使用不同冷療方式時皮膚及關節內溫度的變化，想要獲得這樣的數據，必須進行侵入性操作，其可行性尚待商榷。其次，循環加壓冷療僅在入院期間使用，在患者出院康復期間沒有應用，所以其遠期療效如何尚不明確。

綜上所述，與常規冰敷治療相比較，循環加壓冷療對于緩解TKA術后早期關節疼痛和腫脹更具優勢，更易為患者所接受，有利于患者早期功能鍛煉，促進關節功能恢復。

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