血液凈化患者非計(jì)劃性下機(jī)的影響因素及質(zhì)控管理研究

趙 園

(義烏市中心醫(yī)院，浙江 義烏 322000)

血液凈化在日常生活中人們稱之為透析[1]。其涵義是：把患者的血液引出身體外并通過(guò)一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的。血液凈化應(yīng)包括：血液透析、血液濾過(guò)、血液灌流、血漿置換、免疫吸附等[2]。但在臨床中，非計(jì)劃下機(jī)比較容易出現(xiàn)，這會(huì)導(dǎo)致治療的目的很難達(dá)成，必將會(huì)對(duì)患者的正?？祻?fù)和治療等造成嚴(yán)重的影響。因此，本文的目的主要是對(duì)非計(jì)劃下機(jī)的原因進(jìn)行分析，同時(shí)對(duì)管理的措施進(jìn)行總結(jié)。根據(jù)研究情況進(jìn)行如下報(bào)道。

一、治療與方法

(一)一般資料。

隨機(jī)抽取我院2015年8月后一年內(nèi)接受治療的血液凈化患者，共68人，共接受267臺(tái)次治療，其中男性為39例，剩余為女性，患者年齡在35歲到79歲之間。計(jì)劃治療的時(shí)間4小時(shí)，當(dāng)沒(méi)有達(dá)到4小時(shí)視為非計(jì)劃下機(jī)，共包括了14臺(tái)次。

(二)治療方法。

主要是對(duì)患者進(jìn)行如下方式的治療，對(duì)其血液連續(xù)性過(guò)濾。如果患者血凝功能不正常，主要是采取將血液透析導(dǎo)管的動(dòng)靜脈進(jìn)行連接，而后連接到三通部位，通過(guò)輸液泵將肝素輸入，輸入位置在動(dòng)脈三通，同時(shí)控制血流的速度，大約為180-200mL/min;如果患者的血凝功能沒(méi)有出現(xiàn)異常，則治療中采取微量泵，使得血流的速度一般控制在200-250mL/min[3]。

二、結(jié) 果

對(duì)非計(jì)劃下機(jī)的14臺(tái)血液凈化機(jī)進(jìn)行具體的分析，由于體外循環(huán)凝血所導(dǎo)致下機(jī)的共有6臺(tái)次，而抽吸不暢(包括置管病人和內(nèi)瘺病人的內(nèi)瘺情況，比如內(nèi)瘺狹窄)4臺(tái)次；血壓低(比如70/40的血液)3臺(tái)次；這類病人直接會(huì)一過(guò)性意識(shí)喪失，大多立即回血后會(huì)恢復(fù)。由操作人員操作不及時(shí)所導(dǎo)致的下機(jī)1臺(tái)次(見附表)。

附表 非計(jì)劃下機(jī)的血液凈化機(jī)統(tǒng)計(jì)情況

三、討 論

(一)血液凈化非計(jì)劃性下機(jī)的影響因素。

所謂非計(jì)劃性下機(jī)，主要是指的是由于自身和外界的原因沒(méi)有完成治療的計(jì)劃，或者是治療的時(shí)間沒(méi)有完成預(yù)期等，出現(xiàn)非計(jì)劃下機(jī)必將會(huì)對(duì)患者的康復(fù)情況造成非常嚴(yán)重的影響。

患者在治療的過(guò)程中，以下的因素是導(dǎo)致非計(jì)劃下機(jī)的主要原因。

1．拉血不暢導(dǎo)致非計(jì)劃下機(jī)。主要是由于導(dǎo)管中出現(xiàn)了血栓，形成血栓的原因較多，比如滯留時(shí)間較長(zhǎng)等等；病人在住院的過(guò)程中心情煩躁，有不良情緒，這樣可能導(dǎo)致透析管出現(xiàn)彎曲，對(duì)血液流動(dòng)造成影響。上述主要是拉血不暢的相關(guān)情況[4]。

2．體外循環(huán)凝導(dǎo)致非計(jì)劃下機(jī)。在運(yùn)用枸櫞酸鈉在進(jìn)行抗凝時(shí)，操作人員沒(méi)有及時(shí)的監(jiān)測(cè)體內(nèi)離子鈣，也沒(méi)有及時(shí)監(jiān)測(cè)濾器后鈣進(jìn)行監(jiān)測(cè)，或者是沒(méi)有及時(shí)準(zhǔn)確的調(diào)整鈣劑和枸櫞酸鈉的一個(gè)速度，這就會(huì)導(dǎo)致在進(jìn)行肝素抗凝的過(guò)程中，就不能夠?qū)Ω嗡氐谋萌肓窟M(jìn)行準(zhǔn)確有效的調(diào)整。很多情況下，在進(jìn)行凈化的過(guò)程中，操作人員沒(méi)有按照規(guī)定來(lái)及時(shí)查看，同時(shí)也沒(méi)有觀察檢測(cè)器壓力的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程。

3．報(bào)警處理操作不及時(shí)導(dǎo)致非計(jì)劃下機(jī)。在排班的過(guò)程中，血液凈化器操作護(hù)士不熟練，當(dāng)機(jī)器出現(xiàn)報(bào)警時(shí)沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)有效的處理，導(dǎo)致警報(bào)沒(méi)有得到解除，在處理的過(guò)程中可能是沒(méi)有足夠的經(jīng)驗(yàn)不能夠正確的處理；這主要是在教學(xué)的過(guò)程中主要是運(yùn)用授課教學(xué)，這使得護(hù)士只是了解一些理論知識(shí)，沒(méi)有真正的應(yīng)用到實(shí)踐中來(lái)，遇到真實(shí)的情況后不能夠進(jìn)行有效的處理。

(二)血液凈化非計(jì)劃性下機(jī)的管理措施。

1．當(dāng)血液凈化機(jī)出現(xiàn)了非計(jì)劃下機(jī)，需要及時(shí)的采取措施。主要的方法是運(yùn)用脈沖方式將生理鹽水在導(dǎo)管的靜脈處推注，當(dāng)管壁上已經(jīng)沒(méi)有了血液時(shí)，更換肝素液來(lái)進(jìn)行封管。如果患者的2到3天內(nèi)不需要進(jìn)行血液凈化，也要應(yīng)用上述操作進(jìn)行封管。該方法不僅能夠?qū)ι洗蔚母嗡胤夤芤哼M(jìn)行抽取，同時(shí)，也能夠更好的評(píng)估患者此時(shí)的濃度，當(dāng)患者出現(xiàn)了一定的血栓情況，要及時(shí)的采取措施確?；颊叩陌踩话阌行У姆绞绞羌哟蟾嗡胤夤艿臐舛?。

2．實(shí)時(shí)的檢測(cè)濾器凝血的指標(biāo)，觀察靜脈壓以及動(dòng)脈壓，同時(shí)觀察血流的變化等。在進(jìn)行觀察的過(guò)程中，應(yīng)該注意濾器和循環(huán)血凝的水平，主要是要觀察血液的顏色以及觀察濾器的黑色條紋，同時(shí)，需要都濾器壓力的變化進(jìn)行觀察，不僅如此，也要時(shí)刻的關(guān)注管路中的分層情況，運(yùn)用這樣的方式來(lái)對(duì)血管和過(guò)濾器的凝血情況進(jìn)行判斷，如若出現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)的采取措施。

3．血液凈化有著較強(qiáng)的實(shí)踐性，在對(duì)護(hù)生進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)既要注重理論知識(shí)培訓(xùn)，更加關(guān)注實(shí)際的操作培訓(xùn)，設(shè)置模擬的課程等，使得護(hù)士在進(jìn)行處理的過(guò)程中能夠提高準(zhǔn)確性和速度。在排班的安排中，做到新老搭配，有操作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士帶資歷較淺的護(hù)士，使得其能夠在學(xué)習(xí)中不斷進(jìn)步。

總之，在血液凈化的過(guò)程中，拉血不暢以及報(bào)警不能夠及時(shí)的處理和體外循環(huán)凝血是導(dǎo)致非計(jì)劃下機(jī)的主要原因。對(duì)于上述的影響因素要進(jìn)行針對(duì)性的管理，必將會(huì)使得非計(jì)劃下機(jī)的發(fā)生概率降到最低。