結構式報告在醫學影像學實習生報告書寫能力培養實踐中的應用初探

李勤京力，楊 軍，譚 靜

(昆明醫科大學第三附屬醫院，云南省腫瘤醫院，云南 昆明 650118)

醫學影像學專業的本科生在畢業前一年要進入醫院進行畢業實習，其中在放射科的實習時間最長也最為重要，為了全面提升畢業生的就業競爭力，幫助其完成從學生到醫生的角色轉變并以最快的速度和最佳狀態適應即將到來的工作，就需要對他們進行全方位的綜合能力培養，其中最為重要的一項就是對影像診斷報告書寫能力的培養，因為影像診斷報告是影像科醫生專業水平的直接體現，一份高質量的、規范化的影像報告能夠在很大程度上反映出放射科醫生的綜合職業能力。本研究以腫塊/結節型肺癌為例，構建結構式報告，應用于影像專業實習生的影像診斷報告書寫培訓中，通過對實習生的報告書寫能力進行測評以探索結構式報告在醫學影像學畢業實習生報告書寫能力培養實踐中的作用。

一、材料與方法

(一)構建腫塊/結節型肺癌的結構式報告模板。

根據全國高等學校醫學影像專業本科教材、肺癌相關專業書籍、指南以及科室長期的臨床工作實踐規范構建腫塊/結節型肺癌的結構式診斷報告模板。內容涵蓋肺癌的基本征象、伴隨征象、繼發征象。具體包括病灶位置、大小、形狀(橢圓形、類圓形、不規則形)、邊緣(光滑、不規整、分葉狀、毛刺)、周圍情況(血管集束征、胸膜凹陷征、阻塞性節段性/大葉性肺不張、阻塞性肺炎/實變)、平掃密度(均勻、不均勻、空泡、空洞、液化壞死、鈣化、脂肪密度)、增強強化特征(均勻、不均勻、環形強化、輕度強化、中等度強化、明顯強化)、周圍結構情況(鄰近胸腔、肺門血管、食管、氣管支氣管、心臟是否受壓、受累、有無肺/動靜脈栓塞)、肺不張(節段性、大葉性)、肺炎癥、實變、胸膜/心包增厚(彌漫、軟組織結節或腫塊形成，鄰近骨質有無破壞)、心包積液、胸腔積液(游離、包裹，鄰近肺組織有無受壓膨脹不全)、淋巴結轉移(肺門、縱隔、鎖骨上、腋窩、心膈角、頸部及腹盆腔)、臟器轉移(肺、腦、骨、腎上腺、肝)其他異常發現等。

(二)選取報告書寫病例。

結合電子病歷系統及PACS工作站隨機選取100例經手術或穿刺病理證實、影像表現為腫塊/結節型的肺癌患者，術前均接受完整CT平掃及增強掃描檢查，掃描部位均包括胸部、上中下腹部、頸部及頭部。

(三)分組。

1.研究對象分組。 將一個大班的醫學影像學專業的畢業實習生60人隨機分成2組，即實驗組與對照組，每組各30人。每組學生每人每周分別書寫上述100份報告中指定的25份報告，其中實驗組采用結構式報告模板進行書寫，對照組采用傳統自由文本式進行報告書寫；實驗連續進行3周，直至學生寫完選取的75份(3/4)報告。實驗第四周，兩組學生均采用傳統自由文本書寫模式對剩余25份(1/4)報告進行書寫。

2.測評人員分組。 選取放射科高年資醫師3人、胸外科及腫瘤內科高年資醫師各1名組成考核小組。

(四)報告書寫能力進行測評。

1.考核小組成員對實驗組和對照組學生的肺癌放射影像診斷報告書寫質量進行測評。

2.考評人員采用盲法隨機閱讀兩組學生書寫的報告各25份，并對每份報告的內容完整度、用語準確度、報告信息實用性方面以計分的形式進行評價，每個項目1分為最低，10分為滿分。

3.最后匯總各組每項目的總得分，并進行統計學分析，以評價兩組學生之間書寫報告的質量是否存在差異。

(五)統計學分析。

采用SPSS 17.0統計軟件包對兩組分數平均值的差異進行成組t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

二、結 果

實驗組學生的診斷報告質量評分高于對照組學生，且差異有統計學意義(P<0.05)(見附表)。

附表 兩組診斷報告質量評分比較

三、討 論

影像診斷報告是影像檢查的最終結果，既是臨床診療中必不可少的記錄和總結，也是醫學影像科醫師正確行使醫療行為的依據，還能為教學和科研提供重要的參考資料[1]。一份高質量的影像報告體現出醫學影像科醫生醫學知識的深度和廣度，以及對影像征象的分析、判斷能力，能為臨床客觀、準確地提供診斷信息、指導臨床治療、觀察療效和評估預后[2]。

目前，影像診斷報告分為傳統式與結構式兩大類型。結構式報告是指使用規范化語匯、以標準組織結構生成的報告，具有分項式組織、標準化語言、確定性內容等特點，并具有明確的邏輯性，報告內容信息完整、用詞精準、語意清晰，易于臨床和同行解讀、交流和回顧對比等優點[3-4]。

傳統式報告(即自由文本式報告)更強調醫生個人的書寫習慣、影像診斷基本功甚至文學功底，有時還可能受到醫生工作狀態的影響，存在一定的不足，比如報告內容的不完整、不全面、使用了不規范的術語或模糊、累贅的語義表達、邏輯不清或主次不分的段落組織等問題的存在都使得傳統式影像診斷報告有可能無法準確地傳遞影像信息、不能明確表達診斷者的真實意圖和診斷信心，最終使得診斷報告中的信息不能很好地被臨床醫師解讀，有礙于影像檢查價值的充分體現[5]。

書寫規范的影像診斷報告,是影像科醫生的基本功 ,也是醫學影像學教學中的重要內容和難點之一[6]，影像報告書寫水平的高低對醫學影像學實習生即將面臨的臨床實踐工作能否順利開展而言具有至關重要的作用[1]。因此，在醫學影像學臨床畢業實習中加強培養和提升學生影像診斷報告書寫規范化的能力是十分必要的，這也對提高醫療和教學質量及管理水平均有明顯的促進作用[6]。

對于影像專業醫學生而言，一個規范的影像診斷報告模板在其報告書寫習慣的養成階段顯得尤為重要和實用。一方面規范化的報告書寫內容和專業術語可以幫助學生在填寫報告的過程中加深對該疾病征象的記憶；另一方面規范化的報告書寫格式和步驟能夠培養學生書寫的邏輯性和全面性[7]。結構式報告因其報告內容的完整性、報告術語及格式的準確性和規范化而成為理想的教學媒介，其標準化、系統化的閱片順序可幫助學習者建立嚴謹的閱片習慣[3，8]。此外，每種結構式報告均代表相應疾病影像診斷思路及臨床處理原則的核心要點，學習這些基本知識，有助于報告使用者建立對該疾病的影像診斷思路，為醫學影像學的教學提供了一種新模式[3]。

本研究中，最終考核時均采用傳統自由文本式方法書寫報告，但由于經過結構式報告的訓練，實驗組畢業實習生已將腫塊/結節型肺癌報告書寫的結構式報告模板融匯于報告書寫的習慣中，故而在報告內容完整性、語言規范、準確性方面都優于對照組學生，而正是由于結構式報告的規范性、系統性、全面性，使得報告能為臨床醫生提供更多所需要的影像信息，故經過結構式報告培訓的實驗組在自由式報告中也能很好的秉承這一優勢，在臨床實用性方面得到的更高的分數。但由于本研究受到研究時間、入組人數以及病種單一等因素的影響，最終結果可能存在一定偏倚，今后還需要進一步大樣本、長時間、多病種的深入研究。

四、結 論

結構式報告培訓能夠在一定程度上提升醫學影像學專業實習生的報告書寫能力，值得進一步在醫學影像教育領域深入研究和優化實施。