余德釗教授治療小兒厭食癥的用藥規(guī)律

廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095

厭食是兒科常見(jiàn)病之一[1]，其發(fā)病率高，且有逐年遞增之勢(shì)，在任何季節(jié)均可發(fā)病，常見(jiàn)于城市兒童[2]。厭食在臨床上以較長(zhǎng)時(shí)間主觀性進(jìn)食障礙，食量減少為典型表現(xiàn)。目前對(duì)本病發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與消化功能紊亂、喂養(yǎng)障礙與精神障礙有關(guān)。除納食問(wèn)題外，患兒一般無(wú)其他特殊的不適[3]。但是，病程過(guò)長(zhǎng)會(huì)使得氣血生化乏源，機(jī)體抵抗力降低，易引起他癥，影響生長(zhǎng)發(fā)育，化為疳證，對(duì)小兒有潛在危害[4]。目前治療以對(duì)癥處理為主，如促進(jìn)消化酶分泌、改善胃腸動(dòng)力、調(diào)節(jié)腸道菌群、糾正鋅缺乏及不良生活習(xí)慣等[5]。余德釗教授從事兒科臨床30余年，治療小兒厭食癥療效頗著，且遣方用藥獨(dú)具特色[6]。通過(guò)運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘深入探討其用藥的內(nèi)在機(jī)理，剖析其規(guī)律特點(diǎn)，為中醫(yī)藥治療小兒厭食癥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年11月至2017年11月廣東省第二中醫(yī)院兒科余德釗教授治療的厭食癥患兒病歷為研究對(duì)象。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合小兒厭食癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，ICD-10為F50：900(進(jìn)食障礙)，中醫(yī)診斷代碼為BEZ070(厭食)。臨床結(jié)局為治愈。年齡3～14歲。病歷資料需明確列出患者四診摘要與辨證論治(病證與證型)，并有具體臨床用藥。患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)，臨床結(jié)局為好轉(zhuǎn)、未愈或死亡。對(duì)治療藥物過(guò)敏者。合并心肺、肝腎功能及凝血功能障礙或不全者。既往有傳染病者或精神性診斷者。病歷不符合甲等質(zhì)量要求。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2016與SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)整理挖掘與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。按關(guān)鍵詞篩查符合西醫(yī)診斷中醫(yī)診斷的病例。錄入病例基本信息、用藥情況(藥味與頻數(shù))以及隨訪療效結(jié)果(治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡)。按照診斷、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手工篩查。將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 20.0軟件中，分析方法選擇分層樣品聚類分析。其中，聚類方法是Ward法，度量選擇是平方歐氏距離(Squared euclidean distance， SED)，使用凝聚過(guò)程顯示分析過(guò)程，樹(shù)狀圖顯示聚類結(jié)果。結(jié)合SED情況，將數(shù)據(jù)中相似程度明顯的資料歸為一類，分其用藥規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 一般材料 經(jīng)ICD碼及中醫(yī)診斷統(tǒng)計(jì)，共篩查214份電子病歷；經(jīng)關(guān)鍵詞法電子病歷排除33份病歷；經(jīng)手工篩查法排除18份病歷。最后163份病歷資料納入研究，處方共計(jì)489份。其中，所納入的489份處方中，證型診斷為脾胃濕熱證的有212份，肝郁脾虛證的有128份，其他證型的有149份。

2.2 總體處方常用藥味的使用頻數(shù)和頻率 所納入的489份處方中，排名前20味中藥之中，使用頻率超過(guò)75%的中藥有：茯苓、白術(shù)、甘草、紫蘇葉、廣藿香、白豆蔻、砂仁；使用頻率在50%～75%的中藥有：蒲公英、麥芽、神曲、白芍、雞內(nèi)金；使用頻率在25%～50%的中藥有：火炭母、白扁豆、陳皮、木香、枳殼、薏苡仁、白頭翁；使用頻率在25%以下的中藥有：大黃。見(jiàn)表1。

表1 中藥藥味的使用頻數(shù)和頻率

2.3 總體處方常用藥味的聚類分析結(jié)果 由圖1可知，經(jīng)Ward法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類分析結(jié)果提示，以SED<5為度，可以得到聚三類結(jié)果。其中，Ⅰ類藥為紫蘇葉、廣藿香、白豆蔻、砂仁、茯苓、白術(shù)、甘草，Ⅱ類藥為蒲公英、麥芽、神曲、白芍、雞內(nèi)金，Ⅲ類藥為火炭母、白扁豆、陳皮、木香、枳殼、薏苡仁、白頭翁、大黃。具體凝聚過(guò)程見(jiàn)表2。

表2 總體處方常用藥味的聚類分析凝聚過(guò)程表

3 討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)小兒厭食的證治頗有優(yōu)勢(shì)，且療效確切，手段多樣，深受醫(yī)患的青睞[7]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明[8]，中醫(yī)藥治療小兒厭食癥臨床療效顯著，安全性良好。余德釗教授認(rèn)為，小兒厭食癥之病機(jī)多與本虛標(biāo)實(shí)為關(guān)鍵內(nèi)容，本虛在脾胃，標(biāo)實(shí)在積滯，強(qiáng)調(diào)過(guò)猶不及與靈活調(diào)養(yǎng)。

結(jié)合聚類分析結(jié)果，Ⅰ類藥物為余德釗教授治療小兒厭食癥的主方藥物。紫蘇葉祛邪清氣，寬中理氣，誠(chéng)如《本草匯言》言本品可“散寒氣，清肺氣，寬中氣，安胎氣，下結(jié)氣，花痰氣，乃治氣之神藥也”。對(duì)于紫蘇葉、紫蘇子與紫蘇梗的區(qū)別，余德釗教授認(rèn)為傷風(fēng)傷寒，頭疼骨痛，惡寒發(fā)熱，肢節(jié)不利，或腳氣疝氣，邪郁在表者，蘇葉可以散邪而解表，祛邪之力效卓越；若氣郁結(jié)而中滿痞塞，胸膈不利，或胎氣上逼，腹脅脹痛者，蘇梗可以順氣而寬中之力甚；又或上氣喘逆，蘇子可以定喘而下氣之力先顯著。由是選用蘇梗、蘇葉論治本病者多矣，但小兒厭食多有外邪及積滯作祟，過(guò)食生冷煎炸之品多也，是故以蘇葉入方稍增祛邪之力。廣藿香乃嶺南道地藥材，《本草正義》言其清芬微溫，善理中州濕濁痰涎，為醒脾快胃，振動(dòng)清陽(yáng)妙品。《別錄》治風(fēng)水毒腫者，祛除濕濁，自能清理水道也。去惡氣者，濕漫中宮之濁氣也。霍亂心腹痛者，濕濁阻滯，傷及脾土清陽(yáng)之氣，則猝然撩亂，而吐瀉絞病，芳香能助中州消氣，勝濕辟穢，故為暑濕時(shí)令要藥。再者，其芳香而不嫌其猛烈，溫煦而不偏于燥熱，能祛除陰霾濕邪，而助脾胃正氣，為濕困脾陽(yáng)，怠倦無(wú)力，飲食不甘，舌苔濁垢者最捷之藥。亦辟穢惡，解時(shí)行疫氣。蓋癘疫以氣染人，無(wú)非濕濁穢腐之熏蒸，感之者由口鼻吸入，胃先受之，芳香得清氣之正，而藿香氣味和平，不嫌辛燥，故助脾胃而無(wú)流弊。白豆蔻功善化濕行氣、溫中止嘔、開(kāi)胃消食，古方多以其治胃冷，吃食即欲吐，及嘔吐六物湯，皆用白豆蔻，大抵主胃冷，即相宜也。砂仁亦為嶺南道地藥材，《本草匯言》論言砂仁為溫中和氣之品。若上焦之氣梗逆而不下，下焦之氣抑遏而不上，中焦之氣凝聚而不舒，用砂仁治之，奏效最捷。又沈則施認(rèn)為砂仁溫辛香散，止嘔通膈，達(dá)上氣也，與木香同用，治氣病尤速。茯苓味甘淡平，入手大陰，足大陽(yáng)、少陽(yáng)經(jīng)。《本經(jīng)》云其主胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸，心下結(jié)痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便，是以滲濕利水，益脾和胃。白術(shù)入手太陽(yáng)、少陰，足陽(yáng)明、太陰，少陰、厥陰經(jīng)，功效頗多，尚補(bǔ)脾，益胃，燥濕，和中與安胎之力。《醫(yī)學(xué)啟源》認(rèn)為白術(shù)可除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾胃中濕，除胃熱，強(qiáng)脾胃，進(jìn)飲食，和胃，生津液。補(bǔ)土派李東垣認(rèn)為，白術(shù)具有祛除諸經(jīng)中濕而理脾胃之功。黨參味甘平，功善補(bǔ)中益氣，和脾胃，除煩渴。甘草具有和中緩急，解毒與調(diào)和諸藥的作用。在選擇生用和炙用方面，楊思華教授認(rèn)為，經(jīng)方中用甘草者甚多，然用生、用炙，以祛邪、解毒者宜生用；緩中補(bǔ)虛者，宜炙用。蒲公英入入陽(yáng)明、太陰經(jīng)，功善清熱解毒散結(jié)，《本草述》言其甘而微余苦，是甘平而兼有微寒者也。古方多以其化熱毒，解食毒，消腫核，療疔毒乳癰，皆以瀉火安土之功而論。誠(chéng)如《南京地區(qū)常用中草藥》所述，其與地榆配伍，用治慢性胃炎、胃潰瘍者效，單用尚可論治膽囊炎，為今人化裁所得。對(duì)于蒲公英與金銀花之選擇，余德釗教授認(rèn)為，蒲公英入陽(yáng)明、太陰二經(jīng)，而金銀花主經(jīng)在肺部，蒲公英不可與金銀花同于功用也。麥芽入脾胃經(jīng)，善消食，和中，下氣，《本草匯言》認(rèn)為本品乃和中消食之藥也。補(bǔ)而能利，利而又能補(bǔ)，如腹之脹滿，膈之郁結(jié)，或飲食之不納，中氣之不利，以此發(fā)生之物而開(kāi)關(guān)格之氣，則效非常比也。余德釗教授認(rèn)為本品炒香開(kāi)胃，以除煩悶。生用力猛，主消麥面食積，癥瘕氣結(jié)，胸膈脹滿，郁結(jié)痰涎，小兒傷乳，又能行上焦滯血。入方時(shí)需辨證，若見(jiàn)肝郁氣結(jié)明顯者，宜生用，若本虛明顯者，宜微炒至香氣可聞，靜置入方。神曲入肝胃二經(jīng)，《湯液本草》以為本品療臟腑中風(fēng)氣，調(diào)中下氣，開(kāi)胃消宿食。主霍亂心膈氣，痰逆，除煩，破癥結(jié)及補(bǔ)虛，去冷氣，除腸胃中塞，不下食。且能治小兒腹堅(jiān)大如盤(pán)，胸中滿。余德釗教授認(rèn)為，神曲實(shí)為復(fù)合藥物，為辣蓼、青蒿、杏仁等藥加入面粉或麩皮混和后，經(jīng)發(fā)酵而成的曲劑，含有酵母菌。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腸道菌群的失衡是影響患者胃腸道功能的重要因素之一。又本品功善健脾和胃，消食調(diào)中，故入方可收奇效。但是，相對(duì)地要減少方中他藥與之重復(fù)之弊，斟酌用量以免過(guò)猶不及。芍藥功善柔肝，赤者活血之余亦可緩急止痛，余德釗教授對(duì)于芍藥用白用赤，以其血瘀所屬之脈證論治，誠(chéng)如繆希雍論言芍藥色赤者主破散、通利，專入肝家血分，故主邪氣腹痛。《本草求真》則認(rèn)為，二者主治略同，但白芍更勝于斂陰益營(yíng)，赤芍則有散邪行血之意；白則能于土中瀉木，赤則能于血中活滯。余德釗教授認(rèn)為，小兒之病較少類似于成人患者之氣滯血瘀兼證，故多予白芍入方，且用白者柔肝緩急之力顯著，與小兒之體，肝常有余相合故爾。雞內(nèi)金是治療小兒疳證之要藥，《要藥分劑》認(rèn)為，小兒疳積病，乃肝脾二經(jīng)受傷，以致積熱為患。雞內(nèi)金能入肝而除肝熱，入脾而消脾積，故以其治疳病也。Ⅱ類藥物為歷代醫(yī)家常用之疳證之常品，余德釗教授化裁入方，多選嶺南道地之品。火炭母是嶺南道地藥材之一，《嶺南采藥錄》論其治小兒身熱驚搐，臌脹。本品功善清熱利濕，涼血解毒，余德釗教授認(rèn)為，嶺南之地多濕熱，濕熱困脾少納食，用之以清利濕熱，邪去脾復(fù)，厭食乃去。扁豆歸脾、胃經(jīng)，脾胃虛弱，食欲不振者用之效。陳皮歸肺脾經(jīng)，善治食少、吐瀉及痰多者。木香乃治氣之品，《綱目》亦言其為三焦氣分之藥，能升降諸氣。諸氣膹郁，皆屬于肺，故上焦氣滯用之者，乃金郁則泄之也；中氣不運(yùn)，皆屬于脾，故中焦氣滯宜之者，脾胃喜芳香也；大腸氣滯則后重，膀胱氣不化則癃淋，肝氣郁則為痛，故下焦氣滯者宜之，乃塞者通之也。余德釗教授以其順?lè)e滯困脾之氣，使脾氣旺盛而不受邪。枳殼也是治氣之藥品，而對(duì)于枳殼與枳實(shí)的選擇，余德釗教授認(rèn)為，兩者功效皆能利氣，“氣下則痰喘止，氣行則痞脹消，氣通則痛刺止，氣利則后重除”，小兒厭食癥，積滯下之，實(shí)作腑論者，宜枳實(shí)，積滯在中，本虛乃成者，宜枳殼。薏仁入脾肺腎經(jīng)，《本單經(jīng)疏》論言其性燥能除濕，味甘能入脾補(bǔ)脾，兼淡能滲泄，總以濕邪去則脾胃安，脾胃安則中焦治，中焦治則能榮養(yǎng)乎四肢，而通利乎血脈也。甘以益脾，燥以除濕，脾實(shí)則腫消，脾強(qiáng)則能食，如是用治厭食病。白頭翁功善清熱解毒、燥濕止痢，張仲景《金匱要略》以其為君用治熱痢下重。余德釗教授認(rèn)為，本品用治濕熱之邪盛者，但不宜久用。大黃是入足太陰，手、足陽(yáng)明，又為手、足厥陰五經(jīng)血分藥，對(duì)于生用制用，余德釗教授認(rèn)為，厭食為病，癥見(jiàn)兼有腑實(shí)者，生用且需中病即止，癥見(jiàn)兼有濕熱者，制用且需以熱盛者為宜。Ⅲ類藥多治療兼證，故使用頻數(shù)再次之。

綜上所述，余德釗教授治療小兒厭食癥，以脾胃本虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，加之肝木氣機(jī)不暢，積滯脾胃為主要病機(jī)論治，結(jié)合嶺南濕熱之氣，用藥以健脾消食，和胃祛滯為法，糅合清熱祛濕之品，方藥具有清補(bǔ)同用，涼溫兼施的特色。