伸筋丸聯合康復訓練治療脊髓損傷后下肢痙攣的臨床觀察

河南中醫學院第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

脊髓損傷(Spinal cord injure,SCI)是指損傷平面以下的運動、感覺、自主神經等功能障礙。肌痙攣[1]是脊髓損傷最常見的并發癥，臨床上多表現為肌張力增加、肌肉僵硬、反射亢進、陣發痙攣等，嚴重者出現肌肉肌腱攣縮、關節畸形，甚至出現疼痛等癥狀，嚴重影響患者的康復治療及日常生活能力，給患者造成心理障礙。現階段[2]臨床采用多種藥物如鹽酸乙哌立松、巴氯芬等藥物緩解肌痙攣，但這些藥物存在不同程度的不良反應；患者難以接受肌腱的創傷手術；對于采用肉毒毒素治療肌痙攣，患者接受度并不高。脊髓損傷后肌痙攣治療的遠期療效均較差，但是臨床采用綜合康復訓練，能夠延緩痙攣出現的時間并能減輕痙攣的嚴重程度。中西醫結合治療效果較單用西藥治療效果顯著，本研究應用伸筋丸聯合綜合康復訓練治療脊髓損傷后下肢痙攣取得了較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年5月在河南中醫學院第一附屬醫院康復中心選擇住院的脊髓損傷后下肢痙攣患者作為研究，根據診斷標準、納入標準篩選出60例患者。隨機分為伸筋丸組和對照組各30例。兩組一般資料數據如性別、年齡、病程等一般比較,差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1兩組一般資料比較

組別例數性別男女年齡/歲病程/月伸筋丸組30181240.79±6.908.37±3.62對照組3020 1038.37±5.769.21±2.79

1.2 診斷標準 根據國際脊髓損傷神經學分類標準(2015年修訂)，可通過病史、癥狀、體征和MRI診斷為脊髄損傷[3]。

肌肉痙攣的診斷：局部肢體肌張力的增加、肌肉僵硬、陣發性痙攣、關節攣縮畸形、肢體抽搐、腱反射亢進等臨床表現，改良Ashworth標度額定值≥1級[4]。

1.3 納入標準 ①年齡18～60歲；②脊髓休克期結束，神志清楚，病情穩定；③改良Ashworth痙攣量表評定≥1級，兩周內無抗痙攣治療；④自愿參加，并簽署知情同意書；⑤臨床基礎檢查如血常規、肝腎功、心電圖、胸部X線檢查等結果均正常。

1.4 排除標準 ①嚴重的肝、腎等內臟功能不全者；②曾行局部的肌腱切斷術、神經阻滯、神經根切斷術等手術治療；③合并泌尿系感染、結石及腦卒中等可誘發痙攣的疾病；④口服中藥過敏患者。

1.5 剔除和脫落標準 ①不能配合評定治療依從性差患者；②治療中患者出現其他嚴重并發癥者；③治療過程中出現各種原因無法堅持治療者。

1.6 治療方法 對照組進行綜合康復訓練：①體位：定時幫助患者翻身，配合使用支具等矯形器幫助患肢處于功能位；②下肢運動功能訓練，進行主動及被動關節活動度的訓練，可以適當增加主動關節活動度訓練的次數，維持患肢的最大關節活動度；③電針治療：患肢局部選穴，如陽陵泉、足三里、太溪、太沖等穴采用毫針(固始公元醫療器械有限公司，豫械注準20171170468號，規格0.3 mm×40 mm)針刺治療，進針后接電針儀(G6805-2A，上海華誼醫用儀器有限公司，滬食藥監械(準)字2009第2261503)治療，施以密波或疏密波治療，每次30 min，每日1次；④艾灸治療：在患者下肢進行局部選穴，選取陽陵泉、足三里、太溪、太沖等穴位，局部采取懸灸，每次30 min,每日1次；④站立架治療進行下肢小腿三頭肌的牽伸訓練，每次30 min，每日2次。8周后進行康復療效評定。

伸筋丸組在對照組基礎上加用伸筋丸治療，伸筋丸組成白芍30 g，炙甘草10 g，炒僵蠶10 g，伸筋草30 g，木瓜15 g，雞血藤25 g。本方為芍藥甘草湯加減而成，制成水丸，濃縮丸，每包6 g。每日1劑，每天3次。8周后進行療效評定。(伸筋丸由任彬彬副主任醫師提供)

1.7 觀察指標 采用改良Ashworth 分級法(modified Ashworth scale，MAS)進行痙攣程度的分級評定[5]；采用表面肌電圖(surface electromyography，sEMG) 的均方根值(root mean square, RMS)評定患者腓腸肌張力[6]。剪切波超聲彈性成像技術用于評估腓腸肌硬度的改變，測量其楊氏模量值(kPa)[7]。上述觀察指標均由同一人測量。

2 結果

2.1 兩組治療前后MAS比較 治療前，兩組MAS差異無統計學意義(P>0.05)；治療8周后，兩組MAS均較治療前有明顯改善(P<0.05)，且伸筋丸組的改善效果優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后MAS比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組治療前后RMS比較 治療前，兩組腓腸肌表面肌電均方根值(RMS)差異無統計學意義(P>0.05)；經過8周治療后，伸筋丸組的RMS均較治療前顯著降低(P<0.05)，對照組的RMS均較治療前明顯降低(P<0.05)，且伸筋丸組的RMS較對照組明顯降低(P<0.05)。見表3。

表3兩組治療前后RMS比較

組別例數治療前治療后伸筋丸組3015.74±2.577.71±1.54*對照組3015.12±2.4910.88±2.17

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組治療前后kPa比較 治療前兩組間kPa差異無統計學意義(P>0.05)；治療8周后，兩組kPa均較治療前明顯降低(P<0.05)，且伸筋丸組的kPa顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4兩組治療前后kPa比較

組別例數治療前治療后伸筋丸組3016.58±5.116.02±1.69*對照組3014.87±3.838.29±1.97

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 結論

痙攣是脊髓損傷后常見的功能障礙，是目前臨床康復治療的難點，嚴重影響患者的康復治療療效及其生活質量。目前的藥物治療主要是現代藥物的應用，現代藥物治療方面主要有巴氯芬片、乙哌立松片、肉毒毒素注射、無水酒精神經阻滯等，但該類藥物存在不良反應、療效不確定、費用高等不足[8]。

中醫學認為脊髓損傷屬“痿證”范疇，痙攣屬于“瘈”、“痙證”范疇。《素問·痿論篇》云：“肝主身之筋膜，筋膜干，則筋急而攣，發為筋痿”。《難經·二十九難》云：“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急”，人體筋脈失于陽氣的溫煦作用，筋骨長期得不到濡養，則會發生筋急而攣縮。后世醫家多認為本病屬于“痙證”、“筋病”等范疇，病位在肝與筋，多與肝腎陰虛，津液不足及陰陽氣血不調有關，因此治療應以滋養肝腎及柔筋活絡為主要治則[9]。

綜合康復方法對脊髓損傷患者下肢痙攣有較好的療效。伸筋丸以芍藥甘草湯為基礎方加減而成，功能酸甘化陰、調營和血、濡養筋脈[10]。對于因“痿證”引起的筋脈攣縮有一定的效果。本方中君藥白芍具有養血斂陰、濡養筋脈、緩解痙攣的功效；臣藥炙甘草具有補脾和胃，益氣復脈，補中緩急的作用；白芍、炙甘草合用共為酸甘化陰之劑，一方面善能柔肝、養陰，滋養血脈而解痙攣，另一方面又可強壯筋脈，以治筋脈弛緩而無力；炒僵蠶熄風鎮痙、通絡止痛；伸筋草補肝益腎，舒筋活絡，用于治療關節酸痛，屈伸不利；木瓜酸、溫，舒筋活絡，和胃化濕，治療肢體酸重，筋脈拘攣；雞血藤養血活血、舒筋通絡，治療手足麻木，肢體癱瘓。現代醫學研究表明，芍藥甘草湯具有明顯的解痙鎮痛的效果，可以緩解中樞性或者末梢橫紋肌痙攣[11-14]。而制成丸劑，在不影響藥效的同時又便于臨床運用。

本研究使用剪切波超聲彈性成像技術評估腓腸肌硬度的變化并測量其楊氏模量值(kPa)，用于評價伸筋丸的臨床療效。剪切波彈性成像超聲主要用于評估肌肉硬度，是臨床上評定痙攣的一種客觀、量化、無創的評估方法，其主要反應肌肉硬度與肌張力之間的相互關系[15-20]。Hug等[21]測量跟腱、腓腸肌等肌肉被動牽伸時的剪切波彈性模量值，可測量出跟腱松弛和腓腸肌松弛出現在關節被動牽伸的不同角度。任亞娟等[22]利用剪切波彈性超聲研究顯示針刺后穴位局部的張力，得出得氣應該是針刺后局部肌肉的張力增加引起的。Sabrina等[23]比較偏癱患者健側和患側肱二頭肌的彈性值，發現患側肱二頭肌楊氏模量值明顯高于健側。

綜上，脊髓損傷后下肢痙攣的患者服用伸筋丸配合綜合康復訓練，對改善下肢痙攣，促進下肢功能的恢復比常規康復訓練更有效，值得臨床應用推廣。同時應用剪切波超聲彈性成像技術評估腓腸肌硬度的改變，測量其楊氏模量值(kPa)，為指導康復治療和評價臨床治療效果提供客觀有效的依據。