股骨干骨折交鎖髓內釘固定術后骨折不愈合治療探討

劉 輝，張宏剛，王志斌，林 峰，申吉虎，楊歡德，李德芳

（玉門市第一人民醫院，甘肅 玉門 735211）

股骨干骨折為臨床多發病和常見病，且多為粉碎性，局部往往合并嚴重的軟組織損傷，血運破壞重，加之有些臨床治療方法不當，易導致骨折愈合困難，甚至造成骨折不愈合[1]。一般認為骨折經過治療，超過一般愈合時間，且經再度延長治療時間（骨折8個月以后），仍達不到骨性愈合，修復過程完全停止，稱骨折不愈合。目前，骨折8個月仍未愈合，且已連續3個月沒有任何愈合跡象即診斷為骨折不愈合，臨床診斷大多通過X線檢查確診。目前對骨折不愈合的治療是臨床的一個重要難題[2]。交鎖髓內釘固定術在臨床骨折手術中廣泛應用，使骨折不愈合率明顯下降，股骨干骨折交鎖髓內釘固定術后骨折不愈合發生率僅為1%，但一旦發生，患者將承受來自疾病和心理的雙重壓力，臨床治療存在困難[3]。2012—2017年，玉門市第一人民醫院骨科共收治股骨干骨折交鎖髓內釘固定術后骨折不愈合患者38例，分別應用動力化和加強穩定性加植骨兩種方法治療，收到了良好的治療效果，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將38例股骨干骨折交鎖髓內釘固定術后骨折不愈合患者分為動力化組和植骨組，其中動力化組28例，男20例，女8例；年齡 26~75歲，平均年齡（32.1±3.4）歲；受傷原因：車禍 18例，高處墜落傷5例，砸傷4例，棍棒傷1例；不愈合時間4~10個月，平均6個月。第一次手術前為橫形或短斜形骨折，骨折粉碎不嚴重，7例采取閉合復位交鎖髓內釘固定，其余均為切開復位內固定。此次手術前骨折不愈合為增生性，骨折端骨缺損不明顯。植骨組10例，男7例，女3例；年齡25~73歲，平均年齡（37.1±4.2）歲；受傷原因：車禍6例，高處墜落傷4例；不愈合時間8~32個月，平均10個月。此次術前骨折粉碎較嚴重，均采取切開復位交鎖髓內釘固定，4例一期行自體髂骨植骨，3例骨折端用鋼絲或絲線固定，1例合并橈骨骨折鋼板固定術后不愈合。此次手術前骨折不愈合為萎縮性，骨折端存在嚴重骨缺損。

1.2 治療方法

動力化組去除一端鎖釘，改為動力化固定。手術在局麻下進行，順行髓內釘去除遠端鎖釘，逆行髓內釘去除近端鎖釘，術后即可行走及功能鍛煉。植骨組病例因髓內釘較細且合并骨折端骨缺損較多，穩定性差，給予不更換原有髓內釘，行骨折端清理，于股骨前外側或后外側用7~9孔有限接觸鋼板固定，骨折遠端及近端各用3枚螺釘固定，固定后骨折端穩定，取足量自體髂骨植于骨折端，術中骨膜盡可能少剝離，剝離的骨膜盡可能復回原位[4]。術后不負重或部分負重功能鍛煉，骨折愈合后完全負重。

2 結果

38例均得到隨訪，動力化組病例隨訪時間6~12個月，骨折全部愈合，愈合時間3~6個月，平均4個月，術后肢體活動未受影響。植骨組病例隨訪時間8~12個月，骨折全部愈合，愈合時間3~10個月，平均5個月，術后肢體活動未受影響。

3 討論

3.1 股骨干骨折交鎖髓內釘固定術后骨折不愈合的原因

（1）骨折端不穩定和骨折端存在骨缺損所致。骨折端的缺損或骨皮質的完整性沒有修復，或手術時雖將粉碎的骨塊復位，但骨塊在以后的活動中隨肌肉活動移位，造成繼發性骨缺損。骨缺損必然導致骨折端不穩定，局部應力增大。因此，無論采取何種內固定方式，首先要修復骨缺損，只有當骨缺損得到良好修復，骨折端才能獲得良好的穩定性[5]。

（2）髓內釘選擇不當。選擇的髓內釘過細易使骨折斷端固定不牢，骨折端存在較大活動度，在內收肌的作用下，向前外側彎曲成角，甚至折斷。文獻報道，斷釘率約為8%，并可導致骨折延期愈合或不愈合。過細的髓內釘使髓內釘界面未能與髓腔緊密匹配，未能有效控制旋轉[6]。本組中有10例因髓內釘過細，骨折端骨缺損，存在骨折端側方和旋轉活動，使骨折未愈合，采取不更換原有髓內釘，直接清理骨折端硬化骨后給予外側附加鋼板固定，骨折端植骨，術后平均4個月骨折愈合。

（3）骨折端骨膜過度剝離。骨折端骨膜剝離越廣泛，骨膜的新生血管形成就越困難，影響骨折端血運。尤其為追求良好復位，切開骨折端，廣泛剝離骨折端并給予鋼絲固定，骨折端血運破壞大，勢必造成骨折不愈合。從本組病例可以看出，由于醫源性原因，造成股骨干骨折的不愈合率較高，因此應不斷提高醫務人員的醫療技術水平，要求其嚴格按照規定操作，從而提高骨折患者的治療效果及預后。

3.2 股骨干骨折交鎖髓內釘固定術后骨折不愈合的治療

3.2.1 動力化 臨床研究發現，由靜力固定改為動力固定，可增加骨折端的應力刺激，減少骨折端應力遮擋效應，促進后期骨痂塑形[7]。動力化處理的基本原則是取出鎖釘后骨折端的穩定性得以最大限度保持。取出一側鎖釘后，骨折內整體的穩定性下降，有移位可能，尤其對于粉碎骨折或骨折端存在骨缺損較多的病例，負重后骨折容易移位發生肢體短縮，有報道骨折愈合病例的肢體短縮發生率約為40%。無鎖定或是動力化鎖定在患者負重時可獲得骨折部位的軸向加壓，被認為可以促進骨愈合，但目前認為動力化指征很少，僅適用于軸向穩定的骨折，對于潛在不穩定的骨折類型應禁用動力化。本組選擇的病例均為簡單類型骨折，骨折端不存在骨缺損，取出鎖釘后，患肢負重在保護下逐漸增加。

3.2.2 增加穩定性加自體髂骨植骨治療 骨折愈合最基本的要求包括力學穩定性、良好的骨血運以及骨與骨的接觸，缺少這些因素的一種或多種易導致骨折不愈合。我們認為，無論采取何種內固定方式，首先要修復骨缺損，只有當骨缺損得到有效修復，骨折端才能獲得良好的穩定性。而骨缺損的修復需要植骨來完成，給予自體髂骨植骨，使植骨更容易成活。骨不愈合手術處理骨折端時一般需要去除部分骨質，一般難以保證骨折端的解剖復位，無論采用單一髓內釘還是鋼板固定，在生物力學上都會有一些不足。加之骨不連患者長期肢體功能障礙，手術后需要盡早進行功能鍛煉，也需要良好的內固定保證。本組8例萎縮性骨折不愈合患者，骨折端清理后骨缺損嚴重，如果改為動力化固定，勢必造成肢體短縮，采用交鎖髓內釘結合側方鋼板內固定，并給予骨折端植骨填充骨缺損，可以解決交鎖髓內釘對減少骨折端剪切應力方面的問題，提供更好的力學穩定性，保證骨折端有穩定的骨接觸，為骨愈合打下良好的基礎。

股骨干骨折實施交鎖髓內釘固定術后發生骨折不愈合的治療方法很多，應根據骨折端穩定性及骨缺損情況，嚴格掌握適應證，制訂個性化治療方案，無論采取動力化還是增加穩定性加自體髂骨植骨治療，均可收到滿意的治療效果。