帶袖套隧道血液透析用中心靜脈置管封管技術的研究進展

朱 慧，章 梅，李 芳綜述 袁 彬審校

血管通路是維持患者血液透析的“生命線”，其重要性不言而喻。20世紀60年代自體動靜脈內瘺問世以后，以其費用低廉、操作簡便、通路堵塞率低及并發癥少等優點，逐漸成為腎衰竭患者替代療法的首選血管通路[1]。隨著血液透析人群的不斷增長，患者老齡化加劇，透析齡的延長，中心靜脈置管(CVC)的使用也增多，但因其留置時間短，感染、導管功能不良等并發癥多常作為臨時過渡使用。20世紀80年代后期，長期皮下隧道帶滌綸套的留置導管被應用于臨床，為建立長期有效的血管通路提供了更好的選擇。文獻[2]報道，美國約有25%的血液透析患者使用帶袖套隧道置管作為長期透析通路；加拿大使用帶袖套隧道導管的血液透析患者高達39%。然而，長期留置導管存在導管血栓和感染兩大并發癥，嚴重影響血液透析效果、導管使用壽命以及患者的存活時間。因此需要恰當地對長期透析導管定期封管，本文對封管液的選擇，以及封管方法和周期的研究進展作以綜述，旨在有效減少血栓及感染的發生率。

1 封管液的選擇

導管腔內血栓形成是留置導管較為常見的并發癥，隨著帶管時間的延長，發生率相應增加。30%～40%的患者血管通路功能喪失是由于血栓形成引起[3]。文獻[4]指出維持性血液透析留置導管如長期皮下隧道帶滌綸套的導管使用時間長，血液透析治療后患者血液濃縮及高凝狀態是導致導管內血栓形成的主要原因，而恰當的封管方法是減少導管血栓形成、維持導管通暢的關鍵環節。

1.1 不同濃度肝素封管液的對比研究 由于價格便宜、半衰期短、容易監測其抗凝效果、可以被魚精蛋白中和，普通肝素常作為血液透析治療中及治療后封管最常用的藥物。雖然普通肝素在血液透析治療中起始量和維持量已經有共同標準，但是目前尚未有統一標準來規定肝素封管的濃度。國內1項包含6個RCT納入516例患者的系統綜述，Meta分析結果顯示：應用純肝素封管能夠有效減少血液透析患者中心靜脈置管血栓及感染的發生，可以延長患者的壽命，且患者的出血風險并未因肝素濃度過高而增加[5]。但國外Yevzlin等[6]研究表明，血液透析后使用普通肝素對帶袖套隧道導管封管，高濃度肝素(5000IU/ml)組的出血風險是低濃度肝素(1000 IU/m1)組的11.9倍。Thomas等[7]做的隨機對照試驗則發現，患者使用低濃度肝素(1000 IU /ml)封管后10min，APTT升高了22.2%，而使用高濃度肝素(5000 IU /ml)封管后10min，APTT則升高了373.7%，處于不凝血狀態，且下次透析前APTT也明顯升高[8]。呂美等[9]研究也證明，患者使用高濃度肝素封管會導致APTT、TT顯著延長，PTA顯著下降以及INR顯著升高，注入肝素封管液后即刻對全身抗凝狀態發生影響,使用肝素濃度越大,對全身凝血狀態影響越大。Pepper等[10]以無肝素透析治療的患者為研究對象，對比無肝素封管、低濃度肝素(1000 IU /ml)封管、高濃度肝素(5000 IU /ml)封管及枸櫞酸鈉封管對透析病人凝血系統的影響，結果發現透析后使用高濃度肝素封管1h后患者APTT顯著升高，但在未使用肝素封管、低濃度肝素或枸櫞酸鈉封管的患者中，則很少出現APTT升高；但在導管感染、血栓形成以及導管使用壽命上，使用濃度為1000 IU/ml肝素封管與5000IU/ml肝素無明顯差異。 Maya等[11]研究則對比了使用高低濃度的肝素封管對長期血液透析患者中導管使用壽命、導管內血栓形成發生率、感染率及透析時血流量等方面影響，發現兩組之間并無明顯差異。紀春芬[12]做了非隨機對照研究，當使用濃度為500 IU/ml和3125 IU/ml的肝素溶液封管時，兩組患者透析時的血容量并無統計學差異，但兩組患者導管留置時間有差異。由此可見，過低濃度肝素封管液(500 IU/ml)會增加血栓形成風險及堵管率，過高濃度肝素封管液(5000 IU/ml)并未降低血栓形成風險及堵管率，反而增加了患者的出血風險。應用濃度為1000 IU/ml肝素對帶隧道帶滌綸套導管封管是國內外專家所認可的適宜封管濃度。

1.2 高低濃度枸櫞酸鈉封管液的研究 枸櫞酸鈉可結合血中的鈣離子，起到抗凝作用，此外，高濃度的枸櫞酸鈉具有一定的抗菌作用，有研究使用濃度為1500 IU/ml肝素對照濃度為46.7%枸櫞酸鈉對帶隧道帶滌綸套置管封管效果，結果發現使用濃度為46.7%枸櫞酸鈉封管可以降低導管感染率，減少菌血癥的發生，使患者的住院率也有所下降，而對血栓形成則無明顯影響[13]。但使用過高濃度的枸櫞酸鈉溶液封管后，管腔內高濃度的枸櫞酸鈉可從導管側孔溢出，隨血液循環進入患者體內而造成不良后果。Ash等[14]報道稱，在給通過中心靜脈置管接受血液透析治療的患者封管時，使用47%枸櫞酸鈉封管的透析患者中約有10%的患者出現金屬味覺；Purchase和Gault報道過1例患者因應用47%枸櫞酸鈉溶液封管后24 h死于心臟驟停。因此，高濃度的枸櫞酸鈉封管液存在誘發致命心血管事件的風險，美國FDA于2000年反對用高濃度的枸櫞酸鈉封管。Macrae等[15]通過隨機對照CHARTS研究發現：應用4%枸櫞酸鈉封管與高濃度(5000 IU/ml)肝素封管在導管的功能障礙、血栓的發生率方面并無明顯差別，但出血并發癥明顯降低。有研究結果示，5000 IU/ml肝素封管更改為4%枸櫞酸鈉封管后，并沒有對患者住院率或血栓形成率有明顯影響，反而減少了導管相關感染，以及因導管相關感染導致的導管更換和拔出[16]。目前眾多研究提出血液透析后使用4%枸櫞酸鈉封管不僅可以達到維持導管通暢的效果又能減少不良事件的發生。

1.3 關于其他封管液的研究 尿激酶主要用于導管血流不佳(功能不良)或血栓形成時使用，尿激酶溶栓的效果國內許多文獻都進行過報道。文獻[17]報道，對于血流不暢的導管用2萬單位/ml的尿激酶封管后，24 h進行回抽，導管再次通暢的成功率可達88.2%；對有血栓形成的導管，可采用5 ml的生理鹽水溶解5～25萬單位尿激酶作為封管液封管，20～30 min后進行回抽，如果未通暢可再次重復2～3次；對短期內反復導管功能不良者，可持續低濃度尿激酶導管內滴注，每次持續6 h以上，連續3～5 d[18]。董建華等[19]研究表明，每2周1次定期使用尿激酶10000 IU/ml、尿激酶聯合肝素給帶袖套隧道導管封管，6個月后透析血流量均優于5000 IU/ml肝素封管的患者。此外，有研究報道定期使用尿激酶聯合肝素封管，能減少患者長期皮下隧道帶滌綸套留置導管感染的發生率[20]。每月間斷使用尿激酶封管l～2次可以提高長期導管的通暢率，降低感染率。此外，也有研究提出可以選用復合肝素封管液、10%氯化鈉、高濃度乙醇等進行封管，但目前研究方法尚存在不足，還需要進一步大樣本的RCT研究來證實其安全性和可行性。

2 封管方法和封管周期

與傳統的不間斷封管方法相比，文獻[21]推薦采用脈沖式正壓封管，其方法為每次血液透析結束時，戴無菌手套，用乙醇棉片或碘仿擦拭消毒動脈端導管口，然后用10 ml左右生理鹽水脈沖式沖洗導管動脈端并及時關閉導管夾，再使用準備好的肝素封管液脈沖式正壓封管。靜脈端在回血完成后也用同樣的方法封管。封管時應注意在正壓封管的瞬間關閉導管夾，以保持管內正壓，避免血液反流，且盡量靠近導管近端夾閉導管夾；封管時應嚴格按照導管所標注的容量注入封管液，然后碘伏紗布或酒精棉片消毒導管外口，尤其是螺紋處，擰上一次性肝素帽，再用無菌紗布妥善包扎固定。

帶袖套隧道導管有眾多生產廠家和不同的規格，導管的類型和長度也不相同，但大多導管都注明動、靜脈腔的容量，臨床封管量常使用廠家推薦的封管量，即導管標量。中心靜脈導管存在著很大的漏出率，且與封管液注入體積、導管側孔、封管液密度、注入封管液的速度等密切相關。一項回顧性的研究提出血液透析結束后，如果封管液的量減少至管腔容積的20% 時再封管，不僅可以起到有效封管，減少導管血栓形成和相關感染的發生，而且會因減少封管液量從而使患者的出血風險得到降低[22]。因導管血栓形成與感染相鋪相成、互為因果，感染的細菌會在導管腔內滋生繁殖形成生物膜，透析時血流通過時促使血栓發生[23]。肝素封管有效抗凝時間是24 h，因此透析患者應在48 h內重新封管一次，建議使用帶隧道帶滌綸套導管每周行2次血液透析治療的患者，中間還需要重新封管1～2次。有研究發現，每周封管3次、2次、1次對帶滌綸套中心靜脈導管管腔內血栓形成發生率并無明顯的影響，對于每周規律行維持性血液透析患者不需要在透析間期重新封管。對于高凝狀態的患者，可以用藥物進行干預。

綜上所述，為避免帶袖套隧道導管形成血栓、最大限度地減輕導管功能不良癥、延長導管使用時間，封管液的選擇十分關鍵。筆者認為，每次透析結束后用生理鹽水20 ml沖管，使用濃度為1000 IU/ml的肝素封管液或4%枸櫞酸鈉封管液脈沖式封管，適用于大多數凝血功能正常的患者。若使用過低濃度的肝素封管，患者血栓形成率及堵管率均會增加；若使用過高濃度的肝素封管液，則患者的出血概率增加。對于有高凝傾向或凝血功能異常的患者則需及時、全面地綜合評估患者的具體情況，采用個體化封管液及合適濃度，把握合適的封管時機。在血液透析留置導管的過程中，醫護人員應嚴格地遵循消毒隔離制度和無菌操作原則，防止因不當操作而造成感染情況。護士在封管過程中，應嚴格地按照導管標示的容積進行推注，預防因封管液過多注入而導致患者出血。此外，加強對患者的健康教育，讓患者掌握正確的導管自我護理，從而防止由于機械的原因而造成血栓形成。