妊娠晚期胎母輸血綜合征2例

安曉霞，劉 晨，王津平

胎母輸血綜合征(fetomaternal hemorrhage，FMH)，指一定量的胎兒血通過破損的胎盤絨毛進入母體血循環，引起胎兒失血及母親和胎兒溶血反應的綜合征，可以發生在孕期各個階段，臨床少見，圍生兒病死率極高。臨床病例大都表現隱匿，孕婦甚至無合并的高危因素及特異性臨床表現，不易做出早期診斷?，F報道我科收治的2例孕晚期大量失血的急性FMH病例，產后新生兒1例病情加重死亡,1例經救治成功，以探討孕晚期FMH的診治要點、診斷技術、相關因素、處理原則等，提高對本病的認識。

1 病例報告

病例1，患者女，30歲，主因“停經37+4周，胎動減少3 d”于2012-09-24 上午8：30入院。既往孕1產0，2008年早孕行人工流產術1次，孕期常規產前檢查，核對孕周無誤。入院前3 d無誘因自覺胎動較平日減少，入院前1 d胎動減少至平日的一半，未嚴格行胎動計數，無腹痛及陰道出血。體格檢查：一般情況正常，宮高33 cm，腹圍92 cm，有不規律弱宮縮，子宮放松好，胎兒枕前位，胎心率150次/min，雙下肢水腫(-)。陰道檢查：先露S-3，宮頸質中，居后，長約3 cm,宮口未開。胎心監護NST無反應，胎心基線150次/min，基線變異<5次/min，持續>40 min，有不規律宮縮，可見周期型晚期減速，部分時段呈現正弦波形,刺激胎兒頭部，未見胎心加速，予吸氧及改變體位，持續胎心外電子監護，NST仍為無反應型。入院查血常規，血紅蛋白123 g/L,HCT 35%,血小板167×109/L，血型A型，RH(+)。診斷：(1)孕37+4周，孕2產0，頭位；(2)胎兒宮內窘迫。考慮胎兒宮內窘迫，行剖宮產術。

術中見羊水Ⅰ度污染，量約400 ml，頭位娩一女嬰，體重2500 g，身長44 cm，全身皮膚、黏膜、甲床蒼白無血色，外觀無水腫，肢體發育未見異常。1、5、10 min Apgar評分分別為7、8、9分。為新生兒急查血常規，抽血時見血液稀釋、顏色淺淡，血常規白細胞49.38×109/L，紅細胞0.59×1012/L，血紅蛋白26 g/L，HCT18%，血小板137×109/L。新生兒轉院搶救，入院診斷：(1)足月新生兒；(2)重度貧血；(3)低氧血癥。當天即給予輸血等治療，出生后33 h出現多臟器出血，病情惡化死亡。產婦產時出血200 ml，胎盤臍帶送病理檢查未發現異常。術后5 d抽血外送檢查Coombs試驗陰性，K-B試驗3.6%，診斷為FMH，產后7 d出院。

病例2，患者女，33歲，因孕38+6周，陰道出血1 h，計劃剖宮產于2015-05-12入院?；颊呒韧?產0，2003年早孕行人工流產術1次。孕期常規產前檢查，核對孕周無誤。孕24周OGTT空腹血糖4.93 mmol/L，服糖后1 h 血糖10.04 mmol/L，服糖后2 h血糖 8.41 mmol/L，診斷為妊娠糖尿病，給予控制飲食及適度運動，餐后2 h血糖基本正常，偶達7.5 mmol/L。孕29周超聲提示胎兒臀位，未糾正，擬剖宮產分娩。體格檢查：一般情況正常，宮高34 cm，腹圍120 cm，未觸及宮縮，子宮放松好，胎兒骶前位，胎心162次/min，雙下肢水腫(-)。Hb129 g/L,HCT 38.2%,血型B型，RH(+)。入院后常規行胎心外電子監護顯示胎心基線160～165次/min，基線變異5次/min，無宮縮，監測30 min，胎心加速達標1次，予側臥位吸氧，20 min后胎心基線160～165次/min，基線變異<5次/min，并首次出現中度變異減速，持續1 min緩解，20 min后出現重度變異減速，胎心最低達90次/min，持續近2 min后胎心恢復至基線，此后頻發輕-中度變異減速，考慮胎兒宮內窘迫，決定剖宮產手術，15 min后再次出現重度變異減速，胎心最低90次/min。

此時術前準備已畢，術中見羊水清，量約500 ml，LSA位娩一女嬰，體重2720 g，口唇蒼白， 1、5、10 min Apgar評分分別為8、10、10，身長49 cm，外觀無異常。新生兒急查血常規白細胞36.91×109/L，紅細胞0.79×1012/L，血紅蛋白56 g/L，HCT19.6%，血小板196×109/L，CRP<1 mg/L，血型AB型，RH(+)，吸氧下血氧飽和度93%～95%。新生兒無水腫，轉入市級?？漆t院進行輸血等治療，預后良好出院。產婦產時出血200 ml，胎盤臍帶送病理檢查未發現異常，術后當天Coombs試驗陰性，紅細胞酸洗脫試驗(Kleihauer-Betke,K-B)結果：母血中胎兒紅細胞占5%，補充診斷FMH，胎盤臍帶病理檢查未發現異常。

2 討 論

FMH是一種嚴重影響胎兒預后的產科合并癥，臨床發病率低，原因不明，胎兒圍生期病死率高。Christensen等[1]進行了多中心、大樣本的分娩數據回顧分析，在21萬余例活產兒中，24例貧血的新生兒診斷為FMH，發病率1/9160。而這些嚴重貧血的新生兒的預后極差，所有血紅蛋白<5 g/L、孕周小于35周的新生兒均出現了嚴重并發癥，包括重度心室內出血、呼吸衰竭、缺血缺氧性腦病甚至死亡。即使血紅蛋白<5 g/L的患兒出生后立即給予復蘇并給以輸血治療，仍將面臨影響一生的不健康的身體狀況及病情惡化導致的死亡。

目前，普遍應用的傳統檢測FMH的方法是酸洗脫試驗(K-B實驗)[2]。主要用來檢測胎兒紅細胞中的Hb，由于胎兒紅細胞比成人紅細胞大30%，有90%胎兒紅細胞能被染色，胎兒紅細胞或胎兒Hb≥3%可確診。采用校正后公式可以計算出胎兒出血百分比及胎兒出血量。但血涂片的厚薄、人為誤差、妊娠期母體原始胎兒Hb增高、酸液溫度、pH值等因素均可以影響計算的準確性，實驗周期需要數天之久[3]?；谝陨显?，文獻[4，5]研究顯示K-B實驗的再現性差，另外一個顯著缺陷是不能精確計算胎兒丟失的流入到母體的血液量。例如,根據K-B實驗結果3%計算出的胎兒丟失血量為108～150 ml[6]。

流式細胞儀技術近年來用于診斷FMH的報道越來越多，用特異抗HBf的抗體標記，定量檢測母血中胎兒紅細胞數。這種檢測方法操作僅需兩步，6 h即可出結果，母體血循環中胎兒紅細胞≥0.10% 作為診斷標準，能更迅速地為臨床醫師提供參考[7]。由于需要特殊的分子生物學的儀器，目前僅在實驗室開展。本文的兩例產婦均進行了K-B試驗，但因第1例產婦產后5 d才抽血，已經不能真實反映FMH嚴重程度。第2例產婦為產后即刻抽血檢測，更具參考價值。產后K-B試驗檢查結果證實了兒科的推斷。

缺少特異性臨床癥狀為本病的診斷帶來了困難。諸多FMH的病例報道顯示孕婦沒有任何高危因素而只在接受正規產前檢查時發現[8]。胎心監護儀表現出來的胎心異常如：胎心基線異常、基線變異減少、胎動后無加速、輕度-重度變異減速、晚期減速、正弦曲線等，與其他因素導致的胎兒宮內窘迫相比無更多特異性。胎兒血容量不足時，機體通過血流加速提高攜氧量代償，彩色多普勒超聲可在中動脈如大腦中動脈、冠狀動脈檢測到峰值流速明顯增高，胎兒大腦中動脈峰值流速(MCA PSV)升高也有助于確診[9]。而在臨床中孕晚期急性FMH更為常見，對于胎心監護嚴重異常要求盡快終止妊娠的病例，很難有機會完善超聲檢查。在本文兩個病例中，胎動減少為唯一的自覺癥狀。Christensen等[10]報道了24例診斷為FMH的病例中，在血紅蛋白<7 g/L的18例產婦中13例發病前有胎動消失的癥狀，而血紅蛋白<3 g/L的這7例產婦，產前全部出現了胎動消失。因此，孕婦如有胎動消失的主訴，接診醫師必須想到FMH的可能性，同時也應進行鑒別診斷。Coombs試驗陰性可除外免疫性溶血性貧血，且溶血性貧血母親孕期即有ABO血型不合或RH血型不合的相關提示。

FMH發病率低，后果嚴重，發病原因仍然不清楚。Lewis等[11]對FMH病因的研究發現母體胎盤絨毛水腫、絨毛發育不良等異常表現明顯高于對照組，且胎盤子面血管中有核紅細胞數量越多，母體中胎兒紅細胞數越多，發病越嚴重。這些病理檢查中的異常發現，均和FMH發病的嚴重程度呈正相關性。Kawano等[12]報道了一例在34+5周時診斷為FMH并急診剖宮產胎兒存活的病例，在胎盤的病理檢查中提示存在胎盤內絨毛膜血管瘤。Mirza等[7]報道，1例24歲的初產婦產程進展正常，出現胎心異常不能恢復，急診剖宮產。產后產婦K-B試驗結果4.6%，提示胎兒失血166～230 ml，孕婦血中胎兒有核紅細胞計數結果與K-B實驗一致，且胎兒尸檢，胎盤臍帶病理均未及異常，Coombs試驗陰性，診斷為FMH。作者推測宮腔內壓力導管的置入是此例FMH的誘發因素。這些研究結果均指出，胎盤絨毛的功能在FMH的發病中均有所異常，如外傷、治療性操作(如外倒轉術、羊膜腔穿刺術、臍帶穿刺)、宮腔內操作等導致的宮腔內壓力改變，母親自身免疫性疾病、妊娠高血壓、妊娠糖尿病、炎性反應等導致的胎盤絨毛發育異常，有可能是致病因素。

綜上所述，孕晚期應重視母體的高危因素，母親吸煙、高血壓、多產、胎盤早剝、胎盤腫瘤、母親創傷、縮宮素引產等，如有異常，建議及時進行超聲、K-B試驗等相關檢測，適當延長觀察時間。一旦懷疑本病，應立即施行剖宮產手術。同時，做好新生兒的急救準備。另外，對于Apgar評分差的新生兒，檢測臍帶血進行血氣分析的同時化驗血常規明確胎兒Hb量應列為常規。在復蘇不滿意，無法明確病因，確診試驗尚未出結果的情況下，如果患兒Hb明顯下降存在輸血指征，及時輸血避免延誤診治，將對患兒的預后有顯著的改善。