急性心肌梗死34例誤診原因分析

張存新,張玉彪,陳俊華

急性心肌梗死34例誤診原因分析

張存新1,張玉彪2,陳俊華1

急性心肌梗死；誤診

癥狀典型的急性心肌梗死(acute myocardial Infarction，AMI)，會有胸骨后或心前區壓榨性劇痛，胸痛持續時間長，常伴煩躁不安、出汗、恐懼、瀕死感，休息或舌下含服硝酸甘油疼痛不能緩解，出現典型的血清心肌壞死標志物動態改變及心電圖的動態性改變[1]，診斷多無困難。但臨床表現及心電圖改變不典型AMI易導致誤診。本研究旨在對誤診的34例AMI患者進行分析，觀察其臨床特征與誤診原因，為臨床診治提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010-08至2017-08武警新疆總隊醫院收治的34例誤診的AMI患者，其中男23例，女11例；年齡45～82歲，平均(67.2±5.7)歲。高血壓病史5～20年的有20 例，14例有4～17年的糖尿病史，11例肥胖。誤診時間為2～60 h，后均經心電圖、血清心肌壞死標志物以及冠狀動脈造影確診為AMI，所有患者均符合AMI的診斷標準[2]。

1.2 方法 采用回顧性分析方法，分析歸納其臨床特點。

1.3 結果 (1)臨床表現：34例中，7例無胸痛癥狀，其中4例表現為突然出現呼吸困難、胸悶、氣促、喘息、咳嗽、端坐呼吸等癥狀；1例表現為突然出現暈厥、類似腦卒中發作；2例表現為牙痛。27例表現為上腹痛、惡心、嘔吐，伴有胸悶、心悸等。(2)心電圖檢查： 20例心電圖檢查符合急性ST段抬高性型心肌梗死的動態演變。14例心電圖呈非ST段抬高性心肌梗死的表現。合并有各種類型早搏，短陣室性心動過速，Ⅰ度房室傳導阻滯等圖形。(3)血清心肌壞死標志物：心肌酶為動態改變，肌鈣蛋白陽性。(4)冠狀動脈造影：23例行冠狀動脈造影檢查，其中14例單支冠脈血管完全閉塞，其中左前降支9例，左回旋支1 例，右冠狀動脈4例。9例單支冠脈血管次全閉塞。23例均為兩支或三支病變，均進行介入治療，均成功。7例非手術治療好轉，2例醫治無效死亡，2例轉院治療。

2 討 論

2.1 原因分析 患者的臨床表現不典型。本組患者多數系老年人，老年人AMI的臨床表現常不典型，其原因有：(1)老年人動脈硬化明顯，腦功能低下，痛閾升高，痛覺遲鈍，神經傳導速度減慢[3]。(2)老年人冠狀動脈硬化和狹窄的進展緩慢，側支循環建立較充分，多無急性疼痛的過程[4]。(3)本組中糖尿病患者比例較高，達41.2%。糖尿病可導致自主神經病變，影響心血管系統，導致休息時心動過速、真立性低血壓、寂靜性心肌缺血[5]。冠心病伴發糖尿病(30%)患者的心臟神經纖維損傷令痛感傳入阻斷、減弱[6]。(4)嚴重心力衰竭、休克、心律失常等并發癥也是掩蓋胸痛的主要原因[7]。患者發生的疼痛部位不固定，沒有典型性。目前臨床有少數醫務人員對以腹痛為主要癥狀的AMI認識不足，此病的特點是突發上腹痛伴有惡心、嘔吐，少數患者由于心肌梗死后應激性黏膜潰瘍或糜爛導致，臨床上易誤診為急性胃腸炎、急性胰腺炎、膽囊結石、膽管疾病等急腹癥[8]。新疆為膽結石高發地區，我院膽石科為疆內優勢科室，因此誤診為膽囊結石在本組中所占比例較大。

心電圖表現不典型，對于臨床表現為胸痛的AMI，初始ECG的靈敏度一般為43%～65%，連續記錄靈敏度可達83%，但有1%～6%確診為AMI的患者心電圖為正常[9]。另外下列心電圖的改變易導致誤診：(1)無Q波心肌梗死，心電圖上無明顯的Q波，只能看到r波振幅降低[10]。(2)后壁心肌梗死，心電圖未加做V7～V9導聯心電圖易造成漏診。(3)高側壁心肌梗死，心電圖表現為AVL導聯異常Q波，ST段抬高[11]。AVL導聯平常不太重視，而且振幅不大，容易漏診。(4)非ST段抬高性型心肌梗死，心電圖表現為一過性ST段改變，新出現束支傳導阻滯或持續心動過速，部分表現為T波倒置>0.2 mv，病理性Q波。多無ST段抬高，易視為普通心肌缺血[2]，導致誤診。對患者的病史了解不夠詳細。本組大部分患者有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙史、血脂異常、冠心病家族史等多個冠心病危險因素，發病早期伴有程度不同的胸部癥狀。醫師對患者病史了解不詳細、查體不夠全面，忽視了心臟體征，未進一步動態觀察心電圖及血清心肌壞死標志物。

2.2 誤診防范措施 (1)臨床醫師對AMI疼痛部位變異和首發癥狀變異要有足夠認識，才能避免診斷思維的局限性和鑒別診斷的片面性。部分心肌梗死患者一開始即表現為休克或急性心力衰竭，部分患者疼痛位于上腹部，部分患者疼痛放射至下頜、頸部、背部上方，應想到AMI的可能。對于臨床上不易解釋的癥狀，要及時行18導聯心電圖、血清心肌壞死標志物等檢查。(2)對于癥狀和體征嚴重不符的，有高血壓、糖尿病等多個心血管事件危險因素的患者如合并上述情況更應該引起高度重視。(3)要詳細詢問患者病史和做詳細的身體檢查，進行心電圖、心臟超聲、血清心肌壞死標志物檢查，高度懷疑的患者，要動態觀察心電圖、血清心肌壞死標志物，以免造成誤診、漏診。(4)臨床發現有AMI 發生時心電圖完全正常者[13],切不可輕易否定AMI，應結合血清心肌酶學、心肌肌鈣蛋白檢查結果的動態觀察而做出正確診斷。并努力學習掌握不典型心肌梗死心電圖的分析與判斷。

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(2017-11-10收稿 2018-01-20修回)

張存新,碩士,副主任醫師。

1.830093 烏魯木齊，武警新疆總隊醫院心血管干部病房；2.842000 庫車，解放軍69220部隊醫院內科

張玉彪，E-mail:zyb860022@126.com

R542.22

郭 青)