經皮腎鏡碎石取石術中52例穿刺通道丟失的原因及對策

黃蘇溪,袁超英,袁 杰,肖華平,海拉提,周海慧,閆 東

經皮腎鏡碎石取石術中52例穿刺通道丟失的原因及對策

黃蘇溪,袁超英,袁 杰,肖華平,海拉提,周海慧,閆 東

經皮腎鏡取石術；穿刺通道；結石

微創經皮腎鏡取石術(mini percutaneousnephrolithotomy，mPCNL )是治療上尿路結石的有效方法，近年來該技術已廣泛普及,還被作為復雜上尿路結石的首選治療方案[1]。該手術方法有一定的技術難度和風險，不僅要求術者掌握一定的超聲知識、清晰的解剖知識和熟練的手術技能，還要求術者對儀器設備的功用有充分的了解。術中建立的皮腎通道是實施手術的關鍵，如通道丟失，可影響手術的順利進行，甚至引起嚴重并發癥和醫療糾紛。筆者就我院2005-05至2017-06采用B超引導下微創經皮腎鏡取石術治療上尿路結石，對其中52例經皮腎鏡取石術中皮腎通道丟失的術中處理，對穿刺通道丟失的原因及對策進行總結分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用B超引導下微創經皮腎鏡取石術治療上尿路結石共5613例，發生術中皮腎通道丟失52例(0.93%)，其中男36例，女16例，年齡16～81歲，平均 (46.4±19.5) 歲。所有患者行KUB、CT及B超檢查，腎結石21例：左腎結石13例，右腎結石8例；上盞結石6例，下盞結石5例，中盞3例，輸尿管-腎盂交界處結石7例。輸尿管上段結石21例，腎結石合并輸尿管上段結石10例；結石大小1.0 cm×1.5 cm～2.5 cm×4.5 cm。腎盂分離1.5～7.8 cm，平均2.3 cm；均伴不同程度腎積水。

1.2 主要儀器 F8/9.8Wolf輸尿管硬鏡，COOK超滑導絲，多功能腎鏡。瑞士EMS公司產第3-5代氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統。國產液壓灌注泵，意大利產Gemax-GPX(DU4)實時超聲儀，凸陣探頭，10～26F經皮腎穿刺筋膜擴張器。

1.3 手術方法 采用全身麻醉或連續硬膜外麻醉。術前常規截石位，患側留置5-6 F輸尿管導管及導尿管，注入生理鹽水建立人工腎積水，然后視情況改俯臥位、斜臥位或側臥位。俯臥位患側腎區腹側墊一軟枕，側臥位墊高腰橋。在B超實時引導下根據結石具體位置和積水情況選擇穿刺點，在B超引導下用18 G穿刺針于第11肋間或第12肋下肩胛下角線至腋后線范圍向目標腎盞穿刺，退出穿刺針芯見尿液溢出后，證實進入腎集合系統，置入丁鉤導絲，在穿刺點處以尖刀切開皮膚、皮下，退出穿刺針，沿導絲用筋膜擴張器依次擴張至l6～18F或至24 F，留置16～20 F peel-away鞘，置入腎鏡確定剝皮鞘位于集合系統內，尋找到結石已后，接碎石裝置進行粉碎結石，采用沖水法、鉗取法或超聲吸附裝置清石。如在鏡下發現通道丟失、導絲軟頭脫出后，應密切觀察出血量、生命體征、尿液顏色等，在B超下重新確定腎臟位置、腎周積液情況等，如條件允許，可迅速調高水壓及流速，保持鏡下視野清晰，采用組織層次辨別法、針道追蹤法或美藍示蹤法重新找回皮腎通道，如不成功可重新穿刺或二期手術。如穿刺道出血較多，可暫時放棄尋找通道，置入腎造瘺管壓迫止血，二期再行安排手術。

1.4 結果 發生通道丟失52例中，上盞通道11例；中盞通道28例、下盞通道13例。采用3種方法成功找回通道34例(65.38%),通道找回失敗者重新穿刺成功10例(19.23%)，8例因持續出血終止手術(15.38%)。52例皮腎通道丟失病例中，由于導絲移位致丟失3例(5.77%)，剝皮鞘拖出致丟失7例(13.46%)，擴張過深致丟失3例(5.77%)，所有出血患者生命體征平穩，均未輸血，術后采用非手術治療，術后復查CT顯示腎周血腫形成，腎周血腫通過自行吸收或在B超引導下穿刺抽吸后，患者痊愈出院。待2期行mPCNL或體外震波碎石術。

2 討 論

PCNL術因出血量少和結石取凈率高、重復操作性強、安全性高、并發癥少的特點，目前已在國內大部分醫院得到開展，已成為治療復雜性上尿路結石的首選治療方法[2,3]。建立合適的經皮腎鏡通道是PCNL術成功的關鍵，超聲技術在PCNL術中的應用日趨廣泛，其優點是不但能準確觀察結石位置及大小，測量皮膚至集合系統的距離和與水平面的角度，并實時觀察穿刺針進入腎盂的部位[4]；而且還能觀察周圍臟器的位置情況，可以成功避開穿刺路徑上的非目標臟器，避免一些并發癥的發生。又因其不接觸放射線,無需考慮放射線危害及造影劑的負作用，具有準確、安全、經濟及簡單的優點，越來越多地被臨床醫師采用[5，6]，成為PCNL的主要穿刺引導方式。而X線定位的放射性對術者和患者的影響，亦在一定程度上限制我們對該技術的選用[7]。

在經皮腎鏡碎石手術中，首先經皮腎穿刺技術及建立工作通道的方法是手術成功的前提和關鍵[8]。PCNL術失敗的原因多為通道建立失敗，究其原因為穿刺針未能進入集合系統、擴張不成功、導絲脫出、剝皮鞘脫出，尤其值得一提的是，在教授穿刺擴張的過程中，應注意術者站位、禁忌多人交替單獨使用擴張器擴張(容易改變擴張方向，導致導絲脫出、鞘脫出，偏離正道)，以及盲目按穿刺針的血跡長度來計算擴張深度，此舉往往容易擴深，導致出血，影響工作通道成功建立及手術的順利實施。我們認為擴張深度應該較穿刺針血跡長度少2～3 cm，真正做到遵循寧淺勿深的原則，不宜刻舟求劍。其次體會在選擇腎臟上、中、下盞穿刺點時需要注意，在穿腎上盞、下盞時，由于腎臟解剖的原因，穿刺的深度相對中盞要深一些。另外，腎臟活動度相對要大一些，更容易發生出血和通道丟失。文獻[10]報道，上盞通道是PCNL出血風險因素。

本組52例中，腎上盞、下盞共丟失通道24例，找回或重新穿刺成功14例，10例因通道丟失或出血致手術失敗。而腎中盞共丟失通道28例，找回或重新穿刺成功25例，3例因通道丟失或出血致手術失敗。我們認為上、下盞穿刺相對中盞穿刺通道丟失的概率略高一點，術中皮腎通道丟失為mPCNL的少見并發癥。邱學德等[7]報道4年657例mPCNL術中通道丟失11例，發生率1.6%。左步青等[8]總結52例復雜性腎結石mPCNL通道丟失概率3.8%。本組資料顯示5613例患者中，52例發生通道丟失，發生率0.9%。

回顧本組52例術中通道丟失的患者，不僅要分析其發生的原因，更主要要討論在術中穿刺通道丟失時該如何應對處理使手術順利完成。筆者認為，發生穿刺通道丟失時不要緊張，首先要盡量想辦法找回通道，如無法重新找回通道，此時應該請上級醫師或經驗豐富的醫師來協助操作，只要原通道出血量較少且生命體征平穩，可將剝皮鞘拔除，以避免對下一步行B超重新穿刺的干擾，局部用手輕微壓迫止血，然后再重新用B超機行多層面、多角度掃描，選擇穿刺點進行穿刺，一般可重新穿刺擴張成功。如穿刺成功后，應重新建立新的通道，原穿刺點及丟失通道的出血經過局部及周圍組織壓迫后出血多會自行停止。另外，在擴張失敗的患者重新穿刺過程中，較初次難度明顯增加，主要由于周圍的滲液、出血，尤其是腎盂內及腎周圍出血，導致腎臟超聲影像較模糊。在超聲引導下可清楚地看到針跡已在目標腎盞或腎盂內，但由于穿刺針管被血塊堵塞不出水，此時宜再將穿刺針芯重新置入針管，休息5 min左右，待腎盂內血塊自行凝結，同時再通過輸尿管導管逆行往腎盂內注水，拔出針芯則可見淡血水從針管中流出，確認重新穿刺成功，再繼續建立通道。

綜上所述，經皮腎鏡術中皮腎通道丟失可發生于手術的各個環節，如術中遇到通道丟失，不必慌張，應盡量快速想盡一切辦法找回通道，確保證手術安全有效進行。并熟練掌握超聲儀器的使用，提高穿刺技術，減少手術并發癥，提高手術成功率。

【參考文獻】

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(2017-11-01收稿 2017-12-15修回)

黃蘇溪，碩士，副主任醫師。

830091 烏魯木齊，武警新疆總隊醫院泌尿科

袁超英，E-mail: ycy8725902007@163.com

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