惡性潛能未定子宮平滑肌瘤臨床表現及診治方法分析

陳 圓，王樹鶴

惡性潛能未定子宮平滑肌瘤臨床表現及診治方法分析

陳 圓，王樹鶴

目的探討梭形細胞分化的惡性潛能未定子宮平滑肌腫瘤(uterine smooth muscle tumor of uncertain malignant potential，STUMP)的臨床表現、輔助檢查及診斷方法。方法選取2009-01至2015-12在醫院婦科接受手術治療的梭形細胞分化的STUMP患者，病理科醫師采用同一診斷標準對病理切片再次復核。通過搜集臨床資料進行回顧性研究。結果共23例，均為育齡期或圍絕經期女性，年齡41～50歲的占60.9%；均表現出與子宮肌瘤或肉瘤相似的臨床癥狀，但以月經量增多，經期延長者最多見(56.5%)；22例術前超聲將該腫瘤診斷為良性平滑肌瘤，1例被診斷為卵巢腫物；術中見腫瘤多生長于宮體肌壁間(60.9%)；最大徑線2～16 cm，平均6.4 cm；剖面與良性子宮肌瘤類似。結論STUMP患者的年齡分布、臨床表現、超聲聲像圖等均與良性子宮平滑肌瘤更為相似，術前難以區分，確診仍需依靠病理學檢查。

惡性潛能未定子宮平滑肌腫瘤；STUMP；臨床診斷

惡性潛能未定型子宮平滑肌腫瘤(uterine smooth muscle tumor of uncertain malignant potential，STUMP)為臨床中較為少見的一類平滑肌腫瘤。其發病機制尚不明確，存在盆腔復發或遠處轉移、再發病灶惡性程度增加甚至進展為肉瘤的可能。目前，學術界對于STUMP的研究文獻多以病例報道為主，缺乏大樣本隨機對照研究。本研究通過搜集臨床資料進行回顧性分析，結合相關文獻，對梭形細胞分化的STUMP患者的臨床表現、輔助檢查及診斷進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例均為2009-01至2015-12在我院婦科住院并接受手術治療、最終經病理證實患有梭型細胞分化的子宮STUMP患者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料搜集 查詢住院患者電子病案管理系統。請我院同一組病理科醫師應用同一診斷標準對搜集到的所有患者的原始病理切片進行復核，將復核后再次確診梭型細胞分化的子宮STUMP患者納入此次研究范圍并分析其病歷資料。

1.2.2 病理診斷標準 采用由Bell等[1]1994年提出的子宮STUMP診斷標準：(1)經驗有限的不典型平滑肌瘤，局灶或多灶中到重度的細胞異型性，核分裂指數≤10 mfs/10 HPFs，無腫瘤細胞壞死；(2)有低度惡性潛能的平滑肌瘤，無或輕度的細胞異型性，核分裂指數≤10 mfs/10 HPFs，有腫瘤細胞凝固性壞死；(3)有低度復發風險的不典型性平滑肌瘤，廣泛的中到重度的細胞異型性，核分裂指數<10 mfs/10 HPFs，無腫瘤細胞凝固性壞死；(4)經驗有限的核分裂活躍的平滑肌瘤，核分裂指數≥20 mfs/10 HPFs，無細胞異型性及凝固性腫瘤細胞壞死。

2 結 果

2.1 一般情況 共選23例。初診時，年齡26～54歲，平均44歲，中位年齡45歲。21～30歲1例，占4.3%；31～40歲5例，占21.7%；41～50歲14例，占60.9%；51～60歲3例，占13.0%。均為育齡期或圍絕經期女性，既往均無吸煙、酗酒等不良嗜好。

2.2 臨床癥狀 患者表現出與子宮平滑肌瘤或平滑肌肉瘤相似的臨床癥狀，可同時擁有多種臨床表現。出現月經量增多，經期延長者13例(56.5%)；有尿頻、尿急、肛門墜脹感等周圍臟器壓迫癥狀者5例(21.7%)；出現腰酸或下腹墜脹感者5例(21.7%)；繼發貧血者4例(17.4%)；表現為陰道不規則流血者4例(17.4%)；無任何臨床癥狀，經由常規體檢發現者3例(13.0%)。

2.3 輔助檢查 術前均行婦科超聲檢查，22例術前超聲被診斷為良性平滑肌瘤，其中13例提示為多發子宮肌瘤。1例術前超聲檢查判斷為可能來源于卵巢的盆腔腫物，該例患者的婦科超聲所見具體如下：盆腔內可見一囊實成分混合性包塊，大小約15.7 cm×10.8 cm×9.8 cm，形態尚規則，有包膜回聲，其內為實性低回聲及無回聲，呈交織分布，無回聲區內可見大量分隔；CDFI：分隔及實性部分可見豐富的動靜脈血流信號；腫物壓迫子宮向后移動，宮體因受壓較難顯示，大小為2.3 cm×1.7 cm，左卵巢未顯示，右卵巢大小3.5 cm×2.3 cm，其內回聲未見明顯異常。超聲提示：盆腔囊實性包塊，考慮來源于左卵巢可能。對該例患者行盆腔MRI檢查，MRI印象：子宮前壁肌層多發病變并融合，不除外變性肌瘤。16例于術前行腫瘤標志物(癌胚抗原、甲胎蛋白、CA125、CA199)檢查，2例CA125輕度升高，分別為59.8 U/ml、46.3 U/ml，升高率12.5%，其余患者的腫瘤標志物數值均處于正常范圍內。

2.4 術中所見 子宮STUMP最大徑2～16 cm，平均6.4 cm。宮體處STUMP共22例，其中宮體漿膜下4例，宮體肌壁間14例，宮體黏膜下4例，宮頸1例。剖視STUMP腫瘤，病歷內有詳細記載者13例，1例實性組織內可見囊性變，1例剖面暗紅色，如生牛肉狀，其余11例STUMP均實性，切面灰黃或灰白色，呈漩渦狀或編織狀，與普通子宮肌瘤類似。

2.5 病理所見及既往免疫組化結果 鏡下核分裂指數最少為0 mfs/10 HPFs，最多達30 mfs/10 HPFs，11例可見凝固性腫瘤細胞壞死。共10例患者行免疫組化檢測，雌激素受體(ER)檢測7例，表達強度為(+)6例，(+++)1例；孕激素受體(PR)檢測7例，(+)4例，(+++)3例；p53檢測4例，部分陽性(+/-)2例，(+)2例；Ki-67檢測10例，(+)8例，(++)2例；SMA檢測5例，(+)3例，(+++)2例；CD10檢測5例，部分陽性(+/-)3例，(-)2例；CD117檢測1例，為(-)。

3 討 論

子宮STUMP多見于絕經前女性，占83%[2]。患者的臨床表現與良性子宮平滑肌瘤或惡性平滑肌肉瘤的表現相似，主要體現在經量增多、經期延長、周期縮短、陰道不規則流血、繼發性貧血、盆腔腫物迅速增大、盆腔壓迫癥狀等臨床表現，帶蒂子宮腫瘤扭轉時可發生急性嚴重腹痛。部分患者無明顯不適癥狀，僅于體檢中偶然發現。極少數子宮STUMP患者可出現假性Meigs綜合征，表現為子宮腫物伴發腹水和(或)單側或雙側的胸腔積液，水量多少不等，一般經非手術治療效果不佳。手術摘除腫瘤后，胸腹水多能自然消退。本研究STUMP患者均為育齡期或圍絕經期女性，無絕經后的老年女性及青春期前的少女；考慮子宮STUMP的發生可能與女性性激素水平有一定相關性。在本研究中，患者的臨床癥狀以月經量增多及經期延長者最多見(占56.5%)，考慮與STUMP壓迫子宮內膜使內膜面積增加及子宮STUMP的存在影響了子宮收縮有一定關系。陰道不規則流血為子宮肉瘤最常見的臨床癥狀，在本研究中，該癥狀僅出現于4例(17.4%)患者中，相對少見。本研究結果與既往研究結論相類似，并進一步認為子宮STUMP的患病年齡及臨床表現與良性子宮平滑肌瘤更為相似。

本研究顯示，子宮STUMP生長于宮體肌壁間最常見，23例中有14例(60.9%)。子宮STUMP最大直徑分布于2～16 cm，平均6.4 cm。腫瘤平均體積較大，筆者考慮可能與腫瘤內或其周圍通常有豐富的血供有關。此外，也可能與腫瘤體積較小時患者往往無明顯臨床癥狀，患者及醫師未能及時發現或發現后僅當作良性子宮肌瘤處理，沒有給予早期干預有關。

目前為止，還沒有某種實驗室或影像學檢查能于術前將子宮STUMP有效鑒別出來。患者術前血清腫瘤標記物多在正常范圍內，偶有CA125增高的報道[3]。術前超聲檢查的鑒別診斷價值存在一定爭議，文獻[4]報道STUMP聲像圖與一般子宮肌瘤無異。但丁琳茹等[5]報道1例STUMP在超聲影像下聲像圖表現為：子宮肌層內混合性囊實性回聲團，形態規則，邊界清晰，包膜可見，其內可探及不規則網格狀分隔回聲，腫物呈現蜂窩狀改變，CDFI示瘤體內及周邊可探及少量血流信號，PW探及高速低阻動靜脈血流頻譜。本研究22例超聲檢查提示子宮腫物為良性子宮肌瘤。1例超聲檢查診斷為來源于卵巢的囊實混合性腫物，值得注意的是，該患者的超聲影像學表現與丁琳茹所報道的病例的超聲表現很類似。我們認為，子宮STUMP在盆腔超聲聲像圖中的表現大多與良性子宮肌瘤類似；但當超聲探及一來源于子宮的囊實性腫物，內有富含血流的大量實性分隔時，臨床醫師應考慮到子宮STUMP的可能性。此外，在本研究中，行血清腫瘤標志物檢查的16例中，僅2例CA125輕度升高，考慮血清腫瘤標記物檢測在STUMP的輔助診斷方面特異度及靈敏度均較低。

目前，STUMP的確診還需依靠病理學檢查，主要根據有無腫瘤細胞凝固性壞死、細胞異型性、核分裂數等特征而判斷，還可結合細胞的豐富程度和腫瘤的邊界等指標綜合分析考慮。國內外不同的學術團隊已提出了諸多病理學診斷標準，但至今仍未形成統一觀點。其中，較多應用于子宮STUMP臨床及基礎研究的診斷標準為1994年由斯坦福大學Bell等[1]研究者所提出。在Bell的文章中，雖未提及子宮“STUMP”這一名詞，但卻描述了4種有復發或惡性潛能的子宮平滑肌腫瘤。此后，較多學者直接將此作為STUMP的病理學診斷標準，而新提出的標準也多是在此基礎上建立起來。也有學者認為當子宮平滑肌腫瘤不滿足平滑肌肉瘤的診斷標準，也不能歸類于一般子宮肌瘤及任何一種特殊類型平滑肌瘤時，做出STUMP的診斷都是合適的。在行病理學診斷時建議全面取材并了解患者近期用藥史，因為孕激素、口服避孕藥、GnRHa及氨甲環酸等藥物的應用可能導致肌瘤內細胞壞死[6]，雖然這種藥物導致的壞死可能僅僅是早期的梗死型壞死，但會增加診斷難度，造成誤診。妊娠、服用避孕藥、孕激素水平增高亦可能使肌瘤內核分裂數增高，增加診斷的不確定性。

由于鏡下組織學表現可能受到藥物、標本固定時間、取材、閱片者的經驗等因素影響，越來越多的病理學者借助免疫組化來協助區分子宮腫物的良惡性。目前，許多腫瘤分子標記物被認為在STUMP的病理診斷過程中可能具有價值，其中雌、孕激素受體(ER/PR)，MIB-1 (Ki-67)，p53，p16，Bcl-2為國內外學者研究最多的幾種生物標記物。有研究指出，免疫組化檢測雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)表達情況或可助于判斷復發或轉移病灶是否來源于子宮[7]，因為ER/PR在子宮外(如胃腸道)來源的軟組織平滑肌瘤中通常呈陰性表達，而在子宮來源的平滑肌腫瘤中通常呈強陽性表達。然而，也有研究者認為免疫組化在STUMP病理學診斷中應用價值有限[8]。

綜上所述，子宮STUMP患者的年齡分布、臨床表現、超聲聲像圖等均與良性子宮平滑肌瘤更為相似。血清腫瘤標記物檢測在STUMP的輔助診斷方面特異度及靈敏度均較低，術前很難將STUMP從良性子宮平滑肌瘤中鑒別出來，確診仍需依靠病理。考慮到該腫瘤有一定的惡性性質，筆者考慮對于體積較大的子宮平滑肌腫瘤，術中是否應用旋切器應慎重考慮。

【參考文獻】

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(2017-11-01收稿 2017-12-13修回)

Clinicalanalysisof23caseswithuterinesmoothmuscletumorsofuncertainmalignantpotential

CHEN Yuan and WANG Shuhe.Department of Gynecology，Army General Hospital，Beijing 100700，China

ObjectiveTo investigate the clinical symptoms、manifestations and methods of auxiliary examination and diagnosis of uterine smooth muscle tumor of uncertain malignant potential(STUMP).MethodsAll the cases were selected from patients who had received surgery in the Army General Hospital between January 2009 and December 2015. The original surgical specimens of the patients were reviewed by pathologists using the same diagnostic criteria. Our study only included patients who were re-diagnosed as STUMP and represented spindle cell type differentiation. Detailed data was obtained by reviewing the medical records. Retrospective analysis was conducted in this study.ResultsTwenty-three patients were collected. All the patients were of childbearing age or peri-menopausal women. Most of the patients ranged from 41 to 50 in age (accounting for 60.9%). Patients who suffered from STUMP had similar symptoms to those with uterine leiomyoma or leiomyosarcoma,but menorrhagia and menostaxis were the most common symptoms (56.5%). Twenty-two of these cases of STUMPs were classified as benign uterine leiomyomas by ultrasound examination，while 1 case of STUMP was diagnosed as a big ovarian tumor before surgery. The tumors mostly grew between the intramural walls of the uterine body (60.9%) , and the maximum diameter ranged from 2cm to 16cm, with an average of 6.4cm. All the STUMPs had a similar appearance to benign leiomyomas.ConclusionsThe age distribution、clinical symptoms、pelvic ultrasound images of the patients with STUMP are more similar to those who have leiomyomas. Definite diagnosis still depends on pathological examination.

uterine smooth muscle tumor of uncertain malignant potential； STUMP；clinical diagnosis

陳 圓，碩士，醫師。

100700 北京，陸軍總醫院婦產科

王樹鶴，E-mail：haotongzhi8@sina.com

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