集束化干預措施對綜合ICU呼吸機相關肺炎預防控制效果的研究

袁小花，林筱瑩，柯小燕

（廣東省湛江中心人民醫院，廣東 湛江 524000）

引言

重癥監護室（ICU）是為危重癥患者救治的重要場所，綜合ICU 無論是人力還是物力配備都更為集中，收治的病種也更為復雜[1]。呼吸機相關肺炎（VAP）是機械通氣患者常見的并發癥[2]，在綜合ICU 具有較高的發病率，給患者生命安全帶去嚴重的威脅。我們對2017 年12 月至2018 年5 月我院綜合ICU 收治的機械通氣患者實行集束化干預措施，有效的降低了VAP的發生率，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年12 月至2018 年5 月綜合ICU 收治的82 例機械通氣患者按隨機數字表法分成觀察組和對照組各41 例。觀察組男23 例，女18 例；年齡24-73 歲，平均（43.58±12.31）歲；基礎疾病：腦血管意外12 例，急性呼吸窘迫綜合征19 例，顱腦外傷10 例；經口氣管插管27 例，氣管切開14 例；入院時APACHE Ⅱ評分10-25 分，平均（19.23±3.52）分。對照組男22 例，女19 例；年齡25-72 歲，平均（42.75±11.34）歲；基礎疾病：腦血管意外11 例，急性呼吸窘迫綜合征17 例，顱腦外傷13 例；經口氣管插管29 例，氣管切開12 例；入院時APACHE Ⅱ評分11-26 分，平均（19.81±3.75）分。所有均為入住綜合ICU 后行機械通氣的患者，排除行機械通氣前確診肺炎、合并其他部位插管、嚴重多器官功能障礙患者，兩組在年齡、性別等方面無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組實行常規護理，包括做好環境護理、日常口腔護理，定時吸痰，病情監測及遵醫囑實施相關治療等，各項治療及護理措施都嚴格遵循無菌操作原則。觀察組在對照組的基礎上實行集束化干預措施：①加強手部衛生和隔離措施。在檢查患者及執行各項護理操作前嚴格執行七步洗手法，洗手后戴一次性無菌手套；每日更換消毒滅菌隔離衣。②加強體位干預。于每張病床的30°、45°兩個角度進行標記，對非絕對制動患者，可將床頭抬高30°-45°或取半臥位，以防止床頭太低引起誤吸的發生。③加強口腔護理。在日常口腔護理的基礎上增加沖洗步驟，即先使用注射器吸取洗必泰，從一側口角對口腔各個部位進行沖洗，并在對側口角進行同步負壓吸引將液體吸出，并另外一側重復以上操作，后使用洗必泰按常規操作對口腔進行擦拭，2 次/d。④按需吸痰。當出現呼吸機氣道壓增高、動脈血氧飽和度過低、肺部聽診或床旁發現明顯痰鳴音、嗆咳頻繁及意識清醒患者自訴痰多時對患者進行吸痰。在吸痰操作中均使用密閉式吸痰管進行吸痰，以避免氣道壓力驟降而導致胸腔的壓力改變。⑤清除聲門下分泌物。將聲門下分泌物吸引頻率提高至30 min 至1 h 一次，其中氣管插管患者吸引時將氣囊壓力維持在25 cm H2O 左右，以防止沖洗液漏入肺部，使用3-5 mL 滅菌注射用水由沖洗管注入，此管道連接負壓吸引裝置，反復操作至吸引液清亮為止；而氣管切開患者由于氣切套管有沖洗管和吸引管，故在操作時可直接由沖洗管持續注入滅菌注射用水，并連接負壓裝置，吸引至液體清亮為止。⑥做好腸內營養相關的護理。采用鼻空腸管對患者實行腸內營養。每次注食前，應先檢查空腸管是否通暢，交接班時查看空腸管置入深度，防止空腸管滑脫。泵入腸內營養液時，將床頭抬高至45°，并使用專用腸內營養泵，每班檢查泵入的實際量與設定量是否相符并用溫開水沖洗空腸管，以防止鼻空腸管堵塞。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察指標為兩組VAP 發生率、機械通氣時間、ICU 治療時間及總住院時間。VAP的診斷參照中華醫學會重癥醫學分會VAP 防治指南中的診斷標準[3]。

1.4 統計學處理 所有數據均由SPSS 13.0 軟件處理，計量資料用（）表示，差異性比較采用t 檢驗，計數資料采用（n，%）表示，比較用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 VAP 發生率 兩組相比較，以觀察組VAP 發生率明顯更低，見表1。

表1 兩組VAP 發生率比較[n（%）]

2.2 治療時間 兩組相比較，以觀察組機械通氣時間、ICU 治療時間及總住院時間，見表2。

表2 兩組機械通氣、ICU 治療及總住院時間比較（，d）

表2 兩組機械通氣、ICU 治療及總住院時間比較（，d）

3 討論

VAP 是指機械通氣開始48h 后發生的肺實質感染，是ICU 內機械通氣患者常見的并發癥[3]。有研究資料顯示[4]，VAP 在不同人群中的發病率為6%-52%，而死亡率則高達20%-30%。VAP 發生后不但會導致患者病情加重，還可延長患者在ICU 內治療的時間，給家庭造成較重的經濟負擔。因此，對機械通氣患者VAP 預防和控制也日益成為ICU 護理工作中的重點內容。

集束化干預措施是一系列循證依據的治療和護理措施的集合，其通過整合一系列針對某種疾病的最佳的護理實踐經驗，并結合臨床證據而制定干預措施，能有效的提高醫療質量和患者的預后[5]。目前認為導致VAP 發生的主要因素包括患者自身病情及機體狀況、機械通氣時間過長、口咽部細菌定植和誤吸、呼吸機管路污染等。集束化干預針對VAP 發生的原因，結合綜合ICU 患者的特點制定出相應的護理措施，從加強手部衛生和隔離措施出發，以有效切斷細菌傳播的突進，同時加強體位干預和實施腸內營養相關的護理，有效的避免了誤吸的發生，而加強口腔護理有效的減少了病原體與口腔的接觸頻率，并降低了細菌數量，加上按需吸痰、清除聲門下分泌物兩護理措施的實行，有效的防止了細菌定植。翟冬梅等[6]對ICU 內機械通氣患者實行集束化護理，結果顯示，VAP 的發生率為11.78%，本組資料中則為12.20%，與報道較為接近。同時本組資料中行集束化干預措施的一組與常規護理的一組相比較發現，集束化干預措施的一組不但VAP 發生率更低，且患者機械通氣時間、ICU 治療時間及總住院時間都明顯更短。因此，集束化干預措施是預防和控制綜合ICU 機械通氣患者VAP 的有效護理措施，值得推廣。