營養不良的“五階梯治療”

一旦發現腫瘤，如果能進行手術，第一時間便會選擇手術治療，這是全世界都遵循的共識。手術以后該化療的化療，該放療的放療，該吃中藥的吃中藥，在腫瘤治療和康復的同時一定要重視營養支持，這也是腫瘤專家的共識。

大部分腫瘤患者手術只能做一次，化療、放療也只能按規定的療程做，治療以后機體需要修復和調理，提高患者的免疫力，預防腫瘤轉移復發，中醫當然可以“扶正固本”，但營養支持是腫瘤綜合治療不可或缺的基石。

癌癥營養不良怎么治療？是不是“能吃的時候盡量吃，不能吃飯了就‘掛點營養液”？這種理解是錯誤的。

2015年2月，中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會專門推出了《營養不良的五階梯治療》。營養不良“五階梯治療”，實際上也是五種治療手段或方法。營養治療這五個階梯既相對獨立，又相互連續。一般情況下，應該遵循階梯治療原則，由下往上依次進行，但在臨床營養工作實踐中，還應該根據患者的具體情況進行個體化的營養治療。

“指南”建議，當下一階梯不能滿足60%目標能量需求3～5天時，就應該選擇上一階梯。

營養不良治療要求“四達標”：≥70%（70%～90%）能量目標需求、滿足100%蛋白質目標需求、滿足90%液體目標需求及100%微量營養素目標需求。營養不良治療的最高目標是調節異常代謝，改善免疫功能，控制疾?。ㄈ缒[瘤），提高生活質量，延長生存時間。

第一階梯：飲食+營養教育

簡單地說，就是鼓勵腫瘤患者均衡飲食，正常吃飯。這是所有營養不良患者首選的治療方法，是一項經濟、實用而且有效的措施。輕度營養不良患者使用第一階梯治療即可能完全治愈。營養教育包括營養咨詢、飲食指導及飲食調整。

醫生要仔細分析營養不良的原因，了解患者的家庭、社會、文化、宗教信仰、經濟狀況，了解疾病的病理生理、治療用藥情況及其對飲食營養的影響，從而分析患者營養不良的原因，如經濟拮據、照護不周、食物色香味問題、食欲下降、咀嚼障礙、吞咽困難、消化不良、胃腸道梗阻、排便異常、治療干擾及藥物影響等，采取相應的對策。

在詳細了解患者營養不良嚴重程度、類別及原因的基礎上，提出針對性的、個體化的營養宣教、飲食指導及飲食調整建議，如調整飲食結構，增加飲食頻次，優化食物加工制作，改善就餐環境等。

第二階梯：飲食+口服營養補充（ONS）

這是家居腫瘤患者最多的選擇。

當“吃飯”不能滿足機體營養需要時，首先應該選擇“口服營養補充”。即以經口攝入特殊醫學用途（配方）食品，補充日常飲食的不足。目前市場上有多種口服營養補充制劑，包括典型的要素型和整蛋白型腸內營養制劑和特醫食品，提供給患者普通飲食之外的能量和營養補充。研究證實，口服營養補充可以縮短住院時間、節約醫療費用、減少30天的再次入院風險。

第三階梯：完全腸內營養（TEN）

特指在完全沒有進食條件下，所有的營養素完全由腸內營養制劑提供。在飲食+口服營養補充不能滿足目標需要量，或者一些完全不能飲食的條件下，如食管癌完全梗阻、吞咽障礙、嚴重胃癱，完全腸內營養是理想選擇。

完全腸內營養實施多數需要管飼，常用的喂養途徑有鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺。在食管完全梗阻的條件下，優先選擇胃、腸造瘺等。完全腸內營養的輸注方法有連續輸注及周期輸注兩種，夜間的周期性輸注法更加適合臨床應用，因為白天患者多數需要接受各種各樣的檢查及操作，不能夠完全、長期臥床接受完全腸內營養。

腫瘤患者家庭內營養支持的實施，對于進一步改善腫瘤患者的生活質量、降低治療費用，具有重要作用。

第四階梯：部分腸內營養+部分腸外營養（PEN+PPN）

這是圍手術期患者最現實的選擇。

在完全腸內營養不能滿足目標需要量的條件下，應該選擇部分腸內營養+部分腸外營養，或者說在腸內營養的基礎上補充性增加腸外營養。盡管完全飲食或完全腸內營養是理想的方法，但是，在臨床實際工作中部分腸內營養+部分腸外營養是更現實的選擇，特別是對腫瘤患者。因為厭食、早飽、腫瘤相關性胃腸病、治療不良反應等使患者不想吃、吃不下、吃不多、消化不了，此時的部分腸外營養或補充性腸外營養就顯得特別重要。

對進展期腫瘤患者實施部分腸外營養，有助于減輕放化療毒副作用，提高治療耐受力，延長生存時間，提高生活質量。

第五階梯：完全腸外營養（TPN）

所謂腸外營養，就是人們通俗講的“靜脈吊進去”。

在腸道完全不能使用的情況下，完全腸外營養是維持患者生存的唯一營養來源，成為臨床上治療腸道功能喪失患者的唯一依靠。目前，從腸外營養的路徑、管道、制劑、配方、實施及護理等都有較完備的理念、技術及產品。

完全腸外營養的臨床適應證包括以下幾點。

1.消化道功能喪失。

2.消化道不能被利用：完全腸梗阻、腹膜炎、頑固性嘔吐、嚴重腹瀉、高流量腸瘺、短腸綜合征、嚴重吸收不良。

3.需要腸道休息：如急性胰腺炎患者腸內營養不能實施時。

4.對于終末期患者有爭議，可能是一個相對適應證，對部分患者有價值。

據統計，我國目前有高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病、癌癥等慢性病患者約3億人。有專家認為，“未來，一定是通過營養來解決中國的慢病問題”。

我贊同這個觀點！

（侍 茹 采訪整理）

（孫建琴教授每周四下午在華東醫院7號樓5樓有營養專家門診）endprint