隱匿性肋骨骨折52例多排CT掃描誤診漏診分析

祝 佳，關(guān)鑫江

臨床中，肋骨骨折是胸部外傷最常見的并發(fā)癥之一，也是危及胸外傷患者生命安全的重要因素之一。典型的骨折比較常見，診斷也比較容易，但有一部分骨折，常規(guī)檢查不能輕易發(fā)現(xiàn)，稱之為隱匿性骨折。隱匿性骨折是指肋骨的完整性或連續(xù)性已經(jīng)中斷，但是利用常規(guī)的X線檢查難以發(fā)現(xiàn)的細(xì)微骨折，需要經(jīng)過一段時間或其他影像學(xué)檢查方法才能發(fā)現(xiàn)［1，2］。隱匿性骨折對于疾病的治療效果有一定的影響，對于影像診斷工作也帶來了一些不可預(yù)期的改變。該文回顧性分析筆者所在醫(yī)院2015年2月—2016年10月收治的具有完整相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果的隱匿性骨折病例，具體分析其誤診漏診原因，為以后隱匿性骨折的準(zhǔn)確診斷提供相關(guān)資料和經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2月—2016年10月筆者所在醫(yī)院收治的具有完整影像學(xué)檢查結(jié)果的確診隱匿性骨折患者52例，其中男37例，女15例；年齡17～75歲，平均46歲。所有患者均具有不同程度的外傷病史，均進行過16排CT肋骨掃描及256層CT肋骨掃描，首次掃描時間在受傷后7 d內(nèi)，首次復(fù)查時間在15 d以上，并取其圖像進行對比。

1.2 檢查方法 16排CT掃描采用日本東芝Aquilion 16排螺旋CT掃描機，掃描參數(shù)：管電壓120 Kv，管電流 200 mA，視野（FOV）350 mm，層厚7 mm，層間隔7 mm；常規(guī)橫軸位重建層厚2.0 mm，重建間隔1.0 mm。重建時應(yīng)用工作站自帶的MPR軟件進行MPR及VR后處理，最大程度顯示整根肋骨的長軸面全貌，以顯示細(xì)微的骨折征象。

256層CT掃描采用荷蘭飛利浦公司Brilliance iCT，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流 265 mA，視野（FOV）350 mm，層厚 5 mm，層間隔 5 mm；常規(guī)橫軸位重建層厚0.9 mm，重建間隔0.45 mm。

后處理方法：原始數(shù)據(jù)及常規(guī)橫軸位重建像傳至星云太空站行多向調(diào)整MPR后處理，以肋骨形態(tài)失常處為中心點（無明顯異常者，選用腋中線處為中心點），以矢狀面、冠狀面為參照，調(diào)整標(biāo)位線的角度，盡量以最大程度顯示整根肋骨的長軸面全貌，以顯示細(xì)微的骨折征象。

1.3 評判方法 由2名副主任醫(yī)師采用雙盲法對選出的病例進行判讀，意見不一致時協(xié)商后確定。隱匿性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)：16排CT未能顯示骨折而256層CT明確發(fā)現(xiàn)者；首次CT掃描均未能發(fā)現(xiàn)而復(fù)查時發(fā)現(xiàn)者。其中，完全性骨折為貫通肋骨皮質(zhì)的骨折線，斷端可有/無崁插、成角、移位。不完全性骨折為骨皮質(zhì)斷裂或突起，有胸膜反應(yīng)或軟組織水腫［3］。

2 結(jié)果

52例患者中，首次檢查行16排CT掃描18例，256層CT掃描34例；復(fù)查時52例患者均行256層CT掃描并經(jīng)MPR、CPR及VR等后處理技術(shù)進行重建。其中，誤診漏診單根的患者為50例，誤診漏診2根及以上的為2例。誤診漏診的肋骨骨折表現(xiàn)為完全骨折的有8例，均未見明顯錯位或成角；不完全骨折的有17例，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)局部凹痕的有21例；骨皮質(zhì)局部密度增高的有6例。典型病例見圖1。

3 討論

肋骨骨折是胸部鈍性外傷患者最常見的骨損傷，雖然單純的肋骨骨折很少能危及生命，但肋骨骨折常常提示胸部或腹部內(nèi)臟損傷［4］。

人體肋骨共計12對，前以肋軟骨連接胸骨，后以關(guān)節(jié)連接胸椎，形成桶狀結(jié)構(gòu)，稱為胸廓。肋骨形態(tài)因人而異，走行彎曲，部分肋骨甚至不在同一水平面上，在胸部創(chuàng)傷患者中尤其如此，甚至有的肋骨已經(jīng)完全失去正常形態(tài)。

圖 1 典型病例資料

在胸部創(chuàng)傷患者的檢查過程中，患者的配合程度、呼吸運動的控制程度、工作人員操作的熟練程度以及后處理的細(xì)致程度、隱匿性肋骨骨折的隱蔽程度等多方面的原因都能造成骨折顯示不清或無法顯示。常規(guī)CT掃描受設(shè)備限制，掃描層厚較厚，后處理技術(shù)落后，因而一些隱匿性肋骨骨折的觀察及診斷比較困難，部分隱匿性骨折就容易漏診。多排螺旋CT后處理技術(shù)在肋骨骨折中的應(yīng)用文獻已有報道［5，6］，相對常規(guī) CT 來說，64 排以上螺旋 CT 由于掃描速度快，成像時間短，能夠極為迅速的完成12對肋骨的原始數(shù)據(jù)采集，對于呼吸運動偽影的干擾已基本可以忽略不計；同時，64排以上CT屬于比較先進的設(shè)備，軟件較新，功能比較強大，能夠通過各種后處理軟件（MPR、VR、CPR等）對原始數(shù)據(jù)進行還原，對于隱匿性肋骨骨折的敏感性遠遠高于常規(guī)CT，既能滿足胸部創(chuàng)傷患者的快速檢查、診斷需求，又能為臨床提供多方位、多角度、多曲面的立體影像資料。

部分隱匿性肋骨骨折在創(chuàng)傷時斷端骨折線比較隱匿，而骨折端也沒有明顯的錯位、成角，故而無法被檢查出來；經(jīng)過一段時間，骨折端出現(xiàn)創(chuàng)傷性骨膜反應(yīng)或軟組織水腫、骨質(zhì)密度改變，此時再進行CT掃描重建就能夠比較輕易地診斷肋骨骨折。這就要求影像診斷醫(yī)師對于肋骨的形態(tài)、隱匿性骨折的種類都比較了解，能夠透過重重干擾發(fā)現(xiàn)骨折的存在；同時也不能存在僥幸心理，不能以偏概全，要充分利用薄層重建，仔細(xì)觀察肋骨的形態(tài)、骨質(zhì)密度有無改變；利用窗技術(shù)，觀察有無胸膜增厚、胸腔積液或積氣、軟組織及脂肪密度改變等間接提示骨折存在的征象。對于胸部創(chuàng)傷患者，一定要求2～4周進行復(fù)查，以確定肋骨骨折的數(shù)目及骨痂形成情況，避免誤診及漏診情況發(fā)生。

總之，隱匿性肋骨骨折是一種診斷較為困難的胸部創(chuàng)傷類型，科學(xué)的選用檢查方法，使用適當(dāng)?shù)暮筇幚矸椒ǎ莆肇S富的診斷技巧才能快速、準(zhǔn)確的診斷隱匿性肋骨骨折，提高診斷準(zhǔn)確率，為臨床診療和法醫(yī)鑒定提供準(zhǔn)確、可靠、具體的影像學(xué)依據(jù)。

［1］王翔，秦海芳.多排螺旋CT在肋骨骨折診斷中的價值探討［J］.實用醫(yī)學(xué)，2007，24（24）：3889-3890.

［2］郭紅偉，沈洪君.多排螺旋CT在60例肋骨骨折診斷中的應(yīng)用體會［J］. 重慶醫(yī)學(xué)，2009，13（38）：1695-1696.

［3］康志東.螺旋CT在隱匿性肋骨骨折診斷中的應(yīng)用價值［J］.當(dāng)代醫(yī)藥論叢.2014，12（1）：182.

［4］ KAEWLAI R，AVERY LL，ASRANI AV，et al.Multidetector CT of blunt thoracic trauma［J］.Radiographics，2008，28（6）：1555-1570.

［5］趙勝祥，郭明.64層螺旋CT多種重建技術(shù)在肋骨及肋軟骨損傷中的應(yīng)用［J］. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20（4）：590-592.

［6］袁濤，馬彪，米學(xué)偉.DR與多層螺旋CT三維重建技術(shù)在肋骨骨折診斷中的對比應(yīng)用［J］. 解放軍醫(yī)藥雜志，2013，25（8）：64-66.