基層醫(yī)院建立麻醉門診的做法與體會(huì)

李集慧，鄒凌燕，陳海蓮，張 巖，劉 震，鞠衍馨

麻醉門診因其可滿足日間手術(shù)的要求、縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療資源使用效率而逐漸被國(guó)內(nèi)一些大型三甲醫(yī)院所采用。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)前主任委員于布為教授早在2012年提出，建立患者術(shù)前評(píng)估中心（麻醉科門診）勢(shì)在必行［1］。筆者所在醫(yī)院于2014年建立麻醉門診，目前在優(yōu)化麻醉訪視流程、提高麻醉前評(píng)估質(zhì)量等方面取得一定成效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 做法

1.1 人員與設(shè)備配置 筆者所在醫(yī)院于2014年參加軍隊(duì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審期間建立麻醉門診，主要工作是進(jìn)行麻醉前評(píng)估和簽署麻醉文書，兼顧頑固性癌痛的治療（約占業(yè)務(wù)量的5%左右）。麻醉門診配備1名專職的副主任醫(yī)師和1名住院醫(yī)師（定期輪換），副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)麻醉門診的全面工作，包括次日手術(shù)患者、預(yù)約無(wú)痛診療（胃腸鏡、纖支鏡等）患者的麻醉前評(píng)估，在術(shù)前訪視單上出具評(píng)估意見(jiàn)，簽署麻醉知情同意書、術(shù)后鎮(zhèn)痛同意書等麻醉文書；住院醫(yī)師負(fù)責(zé)無(wú)法前往麻醉門診（如骨折、高齡、臥床等）患者的麻醉前訪視評(píng)估，將高危患者的訪視情況向主管麻醉醫(yī)師匯報(bào)，同時(shí)參加部分病房麻醉工作。

麻醉門診除辦公桌椅、診察床、內(nèi)部電話等設(shè)備外，配備下載DoCare麻醉信息系統(tǒng)［2］（麥迪斯頓醫(yī)療科技有限公司開(kāi)發(fā)，2008年啟用）的計(jì)算機(jī)、打印機(jī)等設(shè)備，通過(guò)該計(jì)算機(jī)可查看次日手術(shù)患者的病歷和化驗(yàn)檢查結(jié)果，可將患者的基本信息和化驗(yàn)檢查結(jié)果自動(dòng)采集到麻醉訪視單中，可手動(dòng)輸入特殊病情、選擇ASA分級(jí)、麻醉方式等內(nèi)容并打印麻醉訪視單和麻醉同意書。

1.2 工作流程 擇期手術(shù)患者在醫(yī)師工作站提交次日手術(shù)的申請(qǐng)后，麻醉門診的醫(yī)師即可在DoCare麻醉信息系統(tǒng)查看患者的病歷、化驗(yàn)檢查結(jié)果、醫(yī)囑等詳細(xì)信息，待患者本人及家屬來(lái)麻醉門診后，麻醉醫(yī)師可詢問(wèn)相關(guān)病史及既往病史，并做一些必要的查體，如牙齒情況、張口度、頸部活動(dòng)度、心肺檢查和腰椎檢查等，根據(jù)病情及手術(shù)要求擬定麻醉預(yù)案，向患者介紹可選的麻醉方法，各種麻醉方法的操作過(guò)程和利弊，在不違背麻醉原則的基礎(chǔ)上盡量滿足患者的麻醉要求，確定麻醉方案，然后將需要特別注意的病情特點(diǎn)和麻醉選擇錄入制式的麻醉同意書中并現(xiàn)場(chǎng)打印，向患者和家屬介紹麻醉風(fēng)險(xiǎn)、防范措施、替代方案及需患者配合的注意事項(xiàng)（如禁飲禁食、不涂指甲油等），最后讓患者簽字確認(rèn)。需要術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者同時(shí)簽署術(shù)后鎮(zhèn)痛同意書。對(duì)無(wú)法前往麻醉門診的患者，則由麻醉門診的住院醫(yī)師進(jìn)行床旁訪視和評(píng)估，遇有病情比較復(fù)雜、麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，通知負(fù)責(zé)麻醉的麻醉醫(yī)師再次訪視，以全面掌握病情特點(diǎn)，與患者及家屬充分溝通，制定麻醉預(yù)案。

針對(duì)術(shù)前檢查不全（如未查血型、感染篩查指標(biāo)、凝血指標(biāo)等）、術(shù)前使用利血平或抗凝藥未按要求停藥等患者，麻醉門診通知科室暫緩手術(shù)，待各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備充分后再重新申請(qǐng)手術(shù)麻醉。

無(wú)痛診療患者的麻醉前評(píng)估也是麻醉門診的重點(diǎn)工作之一。住院無(wú)痛診療患者的麻醉前評(píng)估程序與手術(shù)患者基本相同；門診無(wú)痛診療患者的評(píng)估則要求詳細(xì)詢問(wèn)病史、近期用藥情況，了解有無(wú)哮喘、嚴(yán)重心血管系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等病史，檢查有無(wú)困難氣道，待排除麻醉禁忌證后即可與患者簽署麻醉同意書，介紹麻醉注意事項(xiàng)，預(yù)約3 d（不超過(guò)1周）內(nèi)無(wú)痛診療的麻醉。對(duì)無(wú)麻醉禁忌證但實(shí)施全憑靜脈麻醉風(fēng)險(xiǎn)極大的患者，建議其接受插管全麻或局麻。

1.3 效果 筆者所在醫(yī)院2012年—2015年年均擇期手術(shù)量3296例，手術(shù)量年均增長(zhǎng)率4.1%。開(kāi)設(shè)麻醉門診2年后的2014年，與2012年—2013年同期相比，術(shù)前1 d麻醉訪視完成率由83%增加至97%（P＜0.0001），因麻醉原因?qū)е碌男g(shù)日手術(shù)取消率由0.42%降至0.03%（P＜0.0001），非預(yù)計(jì)困難氣管插管發(fā)生率由0.11%降至0.01%（P=0.033），麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率由0.38%降至0.19%（P=0.0439），麻醉相關(guān)投訴率由0.11%降至0.03%（P=0.1514）。

2 體會(huì)

開(kāi)展麻醉門診的根本目的是使患者術(shù)前狀態(tài)達(dá)到最理想水平，降低圍術(shù)期麻醉手術(shù)相關(guān)發(fā)病率和死亡率［3］。麻醉門診可規(guī)范麻醉前訪視，完善麻醉前準(zhǔn)備，提高麻醉前評(píng)估質(zhì)量，減輕患者焦慮，尤其是配合日間手術(shù)的開(kāi)展，可縮短患者住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用、提高醫(yī)療資源的使用效率、降低術(shù)日手術(shù)取消率。目前國(guó)內(nèi)大型三甲醫(yī)院已相繼開(kāi)展麻醉評(píng)估門診，但基層醫(yī)院鮮見(jiàn)報(bào)道。在麻醉門診的籌建和管理過(guò)程中筆者有如下體會(huì)。

2.1 麻醉科應(yīng)有提前主動(dòng)介入圍術(shù)期管理的理念凡是需實(shí)施麻醉的手術(shù)患者，麻醉前麻醉醫(yī)師必須對(duì)患者進(jìn)行訪視和評(píng)估，這既是醫(yī)療制度的要求，也是麻醉安全的需要。傳統(tǒng)的訪視模式是接到手術(shù)申請(qǐng)后，麻醉醫(yī)師去病房訪視次日手術(shù)患者，雖然有利于經(jīng)治麻醉醫(yī)師全面掌握病情，但弊端明顯，如訪視時(shí)間不固定，時(shí)有走空現(xiàn)象；訪視時(shí)間不充分，術(shù)前評(píng)估有可能流于形式；經(jīng)治醫(yī)師疲倦，或經(jīng)治醫(yī)師的溝通水平參差不齊，訪視質(zhì)量難以保證；遇有術(shù)前檢查不全面或準(zhǔn)備不充分時(shí)，勢(shì)必會(huì)打亂科室的工作計(jì)劃，增加術(shù)日手術(shù)取消率，甚至引發(fā)科室之間的矛盾。對(duì)門診預(yù)約的無(wú)痛診療患者，傳統(tǒng)模式則完全無(wú)法完成麻醉前訪視，交由非麻醉專業(yè)的開(kāi)單醫(yī)師進(jìn)行麻醉評(píng)估難以保證質(zhì)量，而無(wú)痛操作前的即時(shí)評(píng)估又難免疏漏和流于形式，增加手術(shù)室外麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。于患者而言，對(duì)手術(shù)麻醉的緊張焦慮心理會(huì)因麻醉訪視的等待過(guò)程而加重，一旦與經(jīng)治麻醉醫(yī)師溝通時(shí)間受限或溝通效果不佳、達(dá)不到釋疑解惑的目的，將更加重患者的憂慮和不安，這樣既不利于麻醉安全，又易引發(fā)醫(yī)患糾紛，而建立麻醉門診則可從根本上解決這個(gè)問(wèn)題。

麻醉門診可以讓擇期手術(shù)患者在家屬的陪同下主動(dòng)接受麻醉前評(píng)估，專職的高級(jí)職稱麻醉醫(yī)師坐診，可與患者充分溝通，確保麻醉評(píng)估質(zhì)量；遇有術(shù)前準(zhǔn)備不充分的患者，可提前與手術(shù)科室聯(lián)系，完善相關(guān)檢查和準(zhǔn)備，暫緩安排手術(shù)。門診預(yù)約的無(wú)痛診療患者，麻醉前先去麻醉門診接受評(píng)估，評(píng)估通過(guò)后再預(yù)約無(wú)痛診療時(shí)間，從而降低手術(shù)室外麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 開(kāi)展麻醉門診須得到院領(lǐng)導(dǎo)的支持和相關(guān)科室的配合 筆者所在科利用軍隊(duì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的機(jī)會(huì)反復(fù)向相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)闡述開(kāi)展麻醉門診是確保麻醉安全、減少糾紛投訴的重要手段；同時(shí)，由于麻醉門診提前介入圍術(shù)期管理，統(tǒng)一過(guò)濾術(shù)前準(zhǔn)備情況，能督促科室認(rèn)真落實(shí)圍術(shù)期管理制度，按時(shí)完成各類醫(yī)療文書的書寫，提高醫(yī)療質(zhì)量。在得到院領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)可和支持后，再由醫(yī)務(wù)部門制定制度，要求所有需實(shí)施麻醉的擇期手術(shù)患者必須通過(guò)麻醉門診的評(píng)估，完成麻醉前談話及簽署麻醉知情同意書。因此舉有利于降低患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者焦慮，完善術(shù)前準(zhǔn)備，降低術(shù)日手術(shù)取消率，所以，在逐步熟悉訪視流程后，相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員都能理解和配合，尤其是對(duì)接受無(wú)痛診療的門診患者，相關(guān)科室（主要是消化內(nèi)科）難以判斷患者的全身情況和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)麻醉門診的響應(yīng)最為積極。

2.3 麻醉門診應(yīng)具備共享HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、LIS（檢驗(yàn)信息系統(tǒng)）、PACS（醫(yī)學(xué)影像存檔與傳輸系統(tǒng)）的軟硬件條件 筆者所在醫(yī)院于2008年啟用DoCare麻醉信息系統(tǒng)，該系統(tǒng)能共享HIS、LIS和PACS的信息。在麻醉門診設(shè)立一個(gè)DoCare麻醉信息系統(tǒng)用戶端，麻醉門診醫(yī)師即可隨時(shí)查看預(yù)約手術(shù)患者的所有病歷資料、檢驗(yàn)結(jié)果、影像學(xué)檢查圖像和報(bào)告，可以在患者來(lái)麻醉門診之前對(duì)病情有個(gè)粗略的了解和評(píng)估，患者到診室后可更有針對(duì)性地進(jìn)行與麻醉相關(guān)的問(wèn)診和查體，判斷麻醉風(fēng)險(xiǎn)，決定是否需要專科會(huì)診或其他檢查，也有更充裕的時(shí)間與患者溝通交流，介紹麻醉方式和風(fēng)險(xiǎn)，從而調(diào)動(dòng)患者及家屬的積極性，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，緩解和消除患者和家屬的疑慮，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，增加患者滿意度，改善醫(yī)患關(guān)系，減少投訴和醫(yī)療糾紛。待醫(yī)院?jiǎn)⒂瞄T診“一卡通”后，DoCare麻醉信息系統(tǒng)共享門診患者的醫(yī)療信息，門診無(wú)痛診療患者的麻醉前評(píng)估工作也將上一個(gè)新臺(tái)階。

基層醫(yī)院開(kāi)設(shè)麻醉門診能優(yōu)化麻醉訪視流程、提高麻醉前評(píng)估質(zhì)量、降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)、提高患者滿意度。伴隨著國(guó)內(nèi)日間手術(shù)、快速康復(fù)外科策略的逐步鋪開(kāi)，麻醉門診的關(guān)鍵性作用日漸顯現(xiàn)。麻醉門診還可在加強(qiáng)術(shù)前健康宣教、改良術(shù)前禁食禁飲時(shí)間、完善術(shù)后鎮(zhèn)痛和抗嘔吐措施以及日間手術(shù)社區(qū)延續(xù)醫(yī)療服務(wù)等方面做更多有益的嘗試［4］。

［1］于布為．建立患者術(shù)前評(píng)估中心（麻醉科門診）勢(shì)在必行［J］．上海醫(yī)學(xué)，2012，35（4）：261-262．

［2］李勇帥，顧健騰，易斌崔，等．基于DoCare信息系統(tǒng)的麻醉門診實(shí)施經(jīng)驗(yàn)與探討［J］．國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2014，35（6）：515-518．

［3］宋琳琳，蔡明輝，王東信，等．新加坡中央醫(yī)院麻醉前評(píng)估門診實(shí)施概況［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（4）：366-367．

［4］ 劉蔚東．打造日間手術(shù)的湘雅品牌［J］．麻醉眼界，2016，7（1）：69-72．