非小細胞肺癌行開胸與胸腔鏡根治術的療效及肺功能變化的比較

李秋澤，魏松洋

非小細胞肺癌 （non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌的常見類型，其發病機制比較復雜，與遺傳因素、吸煙、二手煙、電離輻射、肺部慢性感染等諸多因素相關。早期常無典型性癥狀，病情進展至中晚期可出現咯血、氣促、胸痛、痰中帶血等癥狀［1］。手術是目前有望根治NSCLC唯一方法，傳統的開放性手術可徹底切除病灶，但存在著創傷大、并發癥多、術后生命質量差的弊端［2］。

微創化是目前外科發展的趨勢，隨著內鏡技術的不斷發展，以電視胸腔鏡手術為代表的微創手術在臨床應用越來越廣泛，在切除病灶的同時對患者造成的創傷較小，已成為胸心外科界的一大技術革新，在很大程度上代替開胸手術［3］。該研究探討了胸腔鏡下肺癌根治術對早期NSCLC患者的治療效果及對患者肺功能的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年2月—2017年2月在筆者所在醫院接受肺癌根治術的NSCLC患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡≥18周歲；（2）TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期，接受手術治療者；（3）無其他系統嚴重疾病者。排除標準：（1）臨床資料不全者；（2）既往有胸部手術史者。根據納入排除標準共納入研究對象150例并根據其術式分為胸腔鏡組和開胸組。其中胸腔鏡組75例，男52例，女23例；年齡 48～74 歲，平均（53.82±3.21）歲；腫瘤大小（2.92±0.86）cm；腫瘤位于左肺者45例，右肺者30例。開胸組75例，男55例，女20例；年齡50～75歲，平均（53.85±3.57）歲；腫瘤大小（2.95±0.92） cm；瘤腫位于左肺者42例，右肺者33例。兩組患者的年齡、性別、腫瘤大小和癌腫部位無明顯差別，具有可比性。

1.2 方法 開胸組行氣管插管全身麻醉，單肺通氣，取健側臥位。根據術前影像學所示病變部位選擇第5或6肋間隙進胸，切口長度25～30 cm。保留前鋸肌，切斷第6后肋骨，放置開胸器牽開肋骨后進入胸腔內，切除病灶組織，清掃縱隔、肺門附近的淋巴結。采用生理鹽水沖洗，確認無出血后關閉胸腔、放置引流管、縫合切口。

胸腔鏡組行氣管插管全身麻醉，取健側臥位。于腋中線第7～8肋骨間作一10 mm切口置入胸腔鏡，探查腫瘤位置、大小。于腋前線第4～5肋間作一5 cm切口為操作口。無須放置開胸器，直接置入手術器械，鏡下分離肺葉粘連，游離并切除病變肺組織，清掃縱隔、肺門附近的淋巴結。采用無菌生理鹽水沖洗，確認無出血后關閉胸腔、放置引流管、縫合切口。

1.3 評價指標 觀察兩組患者手術一般情況，比較兩組患者手術前后肺功能、血清細胞因子水平和生活質量的差異。

肺功能測定采用德國耶格公司JAEGER Flowscreen肺功能儀，患者保持安靜狀態15 min，取坐 位 連續測 3 次 FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF、PEF，取最好一次的數值。

抽取空腹靜脈血，離心分離血清，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測IL-18、IL-6，試劑盒購自南京建成生物工程研究所。采用德國西門子公司全自動特定蛋白分析儀檢測hs-CRP濃度，檢測原理為免疫散射比濁法。

1.4 統計學分析 數據錄入后，采用SPSS 11.5軟件進行統計分析。計數和計量資料分別采用例和均數±標準差表示。兩組患者手術一般情況、手術前后肺功能、細胞因子水平和生活質量的比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后肺功能的比較 兩組患者手術前肺功能指標無差別，術后1個月，胸腔鏡組患者的6MWT、FVC和FEV1水平高于開胸組。見表1。

2.2 兩組患者手術前后細胞因子水平的比較 兩組患者手術前細胞因子水平無差別，術后1個月，胸腔鏡組患者的IL-18、IL-6和hs-CRP水平低于開胸組。見表2。

2.3 兩組患者手術前后生活質量的比較 兩組患者手術前生活質量無差別，術后1個月，胸腔鏡組患者的生活質量優于開胸組。見表3。

表1 兩組患者手術前后肺功能的比較

表2 兩組患者手術前后細胞因子水平的比較

表3 兩組患者手術前后生活質量的比較

3 討論

非小細胞肺癌是肺癌的常見類型，手術是唯一有望根治的治療方法。臨床對于條件許可的患者一般建議其首選手術治療。傳統的開放性肺切除術治療肺癌需要行單肺通氣、切斷肋骨，手術切口大，創傷大，并發癥多，患者往往不能耐受［4-6］。胸腔鏡下肺癌根治術是一種微創手術方法，與傳統開胸手術相比，胸腔鏡的放大成像系統可提供更好的手術視野，通過多角度觀察有助于明確病灶及其周圍情況，可提高手術操作的準確性，減輕術中操作時對肺功能的損傷［7-9］。該研究中，胸腔鏡組患者的術中出血量少于開胸組患者，這一結果也證實了胸腔鏡手術操作的準確性更好，避免引起術中不必要的出血［10］。該研究還發現，胸腔鏡組患者的術后引流時間和住院時間均少于開胸組患者，這是由于胸腔鏡手術創傷小，術后胸腔滲液量較少，因此術后可以較早地拔除引流管。由于放置引流管可引起疼痛不適、感染、限制患者的活動，使患者術后恢復緩慢，進而延長住院時間［11，12］。

該研究重點觀察了兩組患者術后肺功能的差異，發現胸腔鏡組患者術后1個月時的6MWT、FVC和FEV1等肺功能指標水平均高于開胸組等，這一結果提示，胸腔鏡下肺癌根治術后患者的肺功能更好。這是由于胸腔鏡手術中無須切斷或撐開肋骨，手術切口小，減少對肌肉、肋間神經等的破壞，術后患者肺功能恢復更快［13］。而傳統開胸術損傷大，患者術后疼痛劇烈，不利于患者進行有效咳嗽和深呼吸，導致呼吸道分泌物排出不暢而增加墜積性肺炎風險，進而導致肺功能恢復緩慢［14］。

大量研究證實，機體處于炎癥反應狀態下單核細胞數目升高，趨化、吞噬活性增強，合成、釋放多種炎癥細胞因子［15］。因此血清炎癥因子水平可在一定程度上反映機體應激反應程度，IL-18、IL-6和hs-CRP水平均是臨床常用的炎癥指標，其水平的高低可在一定程度上體現手術對患者造成的創傷程度。該研究檢測了早期非小細胞肺癌患者術后炎癥因子水平，發現術后1個月時胸腔鏡組患者的IL-18、IL-6和hs-CRP水平低于開胸組，這一結果提示，胸腔鏡下肺癌根治術對患者造成的炎癥應激反應程度更加輕微。這與胸腔鏡手術不切斷背闊肌、前鋸肌、不撐開肋間隙有關，手術操作對肌肉、神經等組織破壞小，術后疼痛程度輕微。同時小切口可減輕患者的恐懼心理，進一步減輕應激反應。胸腔鏡組患者術后承受的身心痛苦均比較小，因此患者術后的生活質量優于開胸組。

綜上所述，胸腔鏡下肺癌根治術對早期非小細胞肺癌患者有較好的治療效果，利于患者術后肺功能的恢復，具有良好的應用價值。

［1］陳萬青，張思維，曾紅梅，等.中國2010年惡性腫瘤發病與死亡［J］. 中國腫瘤，2014，1（1）：1-10.

［2］宋德勝，于在誠，胡旭，等.單向式全胸腔鏡肺癌根治術探討［J］.中華腔鏡外科雜志（電子版），2014，8（6）：3-5.

［3］徐衛華，陳勇兵，蔣堪秋，等.電視胸腔鏡手術對老年非小細胞肺癌患者術后心肺并發癥的影響［J］.中華老年醫學雜志，2015，34（5）：510-511.

［4］ HOUSTON KA，HENLEY SJ，LI F，et al.Patterns in lung cancer incidence rates and trends by histologic type in the United States，2004-2009［J］.Lung Cancer，2014，86（1）：22-28.

［5］朱坤壽，陳元美，柳碩巖，等.胸腔鏡與傳統開胸手術治療肺癌的臨床療效對比研究［J］. 中國腫瘤臨床與康復，2014，3（2）：206-208.

［6］曹膃，陳曉霞，周彩存.老年晚期非小細胞肺癌治療進展［J］.腫瘤，2015，35（5）：579-583.

［7］王安生，劉以堯，段貴新，等.肺癌患者完全胸腔鏡與開胸肺葉切除術后近期生活質量的比較［J］.中國微創外科雜志，2014，5（5）：439-441.

［8］ CENICEROS L，ARISTU J，CASTANON E，et al.Stereotactic body radiotherapy（SBRT） for the treatment of inoperable stage I non-small cell lung cancer patients［J］.Clin Transl Oncol，2016，18（3）：259-268.

［9］任軍龍，薛磊，孫光遠，等.胸腔鏡下肺癌根治術治療早期非小細胞肺癌臨床觀察［J］. 山東醫藥，2015，7（23）：48-50.

［10］ GONZALEZ RD，DELGADO M，FIEIRA E，et al.Left lower sleeve lobectomy by uniportal video-assisted thoracoscopic approach［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2014，18（2）：237-239.

［11］任軍龍，薛磊，孫光遠，等.胸腔鏡下肺癌根治術治療早期非小細胞肺癌臨床觀察［J］. 山東醫藥，2015，55（23）：48-50.

［12］ FLOROU AN，GKIOZOS IC，TSAGOULI SK，et al.Clinical significance of smoking cessation in subjects with cancer：a 30-year review［J］.Respir Care，2014，59（12）：1924-1936.

［13］劉志藝，林良安，楊建勝，等.全胸腔鏡下肺癌根治術82例分析［J］. 福建醫藥雜志，2014，36（2）：119-121.

［14］ MCELNAY PJ，MOLYNEUX M，KRISHNADAS R，et al.Pain and recovery are comparable after either uniportal or multiport video-assisted thoracoscopic lobectomy；an observation study［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2015，47（5）：912-915.

［15］曾劍，劉金石.胸腔鏡輔助肺癌切除術后生活質量的研究［J］.中國肺癌雜志，2014，17（3）：209-214.