基于循證與決策樹分析的醫療設備配置評估研究

趙 曙 劉志偉*

公立醫院作為國有資產管理體系的一個重要部分，既要體現公益性又要保證醫療業務正常的發展[1]。尤其是“高精尖”的設備，是保證重點科室和學科處于優勢地位和學術水平快速發展的重要物質基礎， 也是醫院專業發展的重點[2]。近年來，看病難、看病貴以及醫療支出等問題愈來愈受到公眾的關注，其中醫療設備是醫療支出、財政性資金投資的重要組成部分，也是臨床各項業務開展的載體，代表了醫院的現代化水平。隨著醫療領域的改革和發展，如何高效、合理地配置醫療設備，實現既定的績效目標，成為目前醫院設備管理中的一項重要工作。對于醫療設備的配置采取科學化決策及管理模式，使其在國有資產管理中發揮關鍵性的作用，是目前醫院必須面對的重要課題。為此，基于循證方法的醫療設備配置決策，是現代公立醫院在國有資產管理過程中可嘗試探索的一個方法。

1 醫療設備配置現狀

醫院對醫療設備的配置主要體現在急用申請、年度預算、三年中期規劃及五年長期規劃的4個方面。配置方案的制定過程一般是業務部門向設備管理部門提出申請，以項目明細作為依據，在此基礎上由設備科進行初步審核和分類匯總，并提交分管院長、設備管理委員會及院部做進一步的論證審核，最終交財務部門及上級部門匯總編制。然而，在預算編制過程中往往存在一些問題。

1.1 申請不嚴謹

就使用部門而言，在提報預算時，缺乏對學科發展所需設備、常規業務保障設備以及更新用設備的有效劃分和排序，甚至有時存在為了完成預算任務，只根據大致的需求方向作了預測和估算。

1.2 論證不完整

申請部門在填報申請表時對設備購置的合理性、配置條件的充分性績效目標缺乏完整的論證和分析，若設備科對臨床業務缺乏了解，難以把握設備申請部門的實際需求，會直接導致錯誤的初審結果。對論證專家而言，涉及科室及部門多，如果對輕、重、緩、急的需求以及設備的必要性和重要性在信息方面存在脫節，將嚴重影響論證的完整性[3]。

1.3 審核依據模糊

當進入設備管理委員會及保健院院部審核環節時，有采取投票方式進行集體決策，有采取討論方式進行決策，也有少數直接給出科室設備統籌金額，但各種方式都未給出一套明確的審核依據或審核標準。

設備配置的科學性依賴于上級對配置決策的準確性，如果編制的預算是一個不嚴謹或不完整的計劃，會造成預算執行率低，完成質量不高，而導致國家財富和資源的浪費[4]。

2 醫療設備配置管理目標

2.1 配置的目標管理

為了避免預算編制中遇到的各種問題，形成理想的管理體系，必須學會管理的語言。管理有四大經典職能：計劃、組織、領導和控制[5]。計劃是定義目標；組織是決定做什么，怎么做，誰來做；領導是指導群體或個人，解決沖突；控制是監控活動以保證按計劃完成。

首先定義或明確醫療設備的配置目標，根據實際工作中的實踐進行總結：①體現先進性，提高醫院診療質量和信息化水平；②體現實用性，能切實解決業務開展中面臨的問題；③體現經濟性，降低運營成本，使用效率最大化；④體現合理性，符合績效目標管理要求。

根據德魯克的管理學理論，管理的本質不在于“知”，而在于“行”。管理是以目標和行動為歸依，在明確了目標之后，必須以實踐活動(組織、領導和控制)來實現。首先考慮合法性，其次思考是否有實施的能力和資源，再考慮應當怎么做才能達到目的和發揮效力。從本質上來說，管理更是一項基于目的和手段的技術活動。

設備使用部門項目提報的合理程度首先決定了預算的合理性，也正如醫療工作中所蘊含的高度責任感是醫療行業的主要推動力一樣，業務部門必須以嚴謹的態度對發展的需求做好規劃。而在論證和審核過程中，可以依靠管理的技術方法來協助目標的實現，如形成一套完整、標準化的審核程序，而循證與“決策樹”是兩項實用的技術或工具。

2.2 循證管理

循證的管理方法來源于循證醫學，是指遵循科學依據的醫學。在《怎樣實踐和講授循證醫學》[6]一書中，循證醫學的定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳研究證據，同時結合臨床醫生的個人專業技能和多年臨床經驗， 考慮患者的價值和愿望，將三者完美結合，制定出患者的治療措施”[7]。這一理念在醫學界達成共識，已經成為臨床醫學實踐的一種新模式[8]。

對循證醫學而言，循證醫學中的證據主要是隨機對照試驗下的統計學規律和統計學證據[4]。所謂偱證管理指的是：“系統地使用可獲得的最佳證據來改進管理行為和實踐”[3，9]。在實際決策過程中，醫療設備資產配置過程中涉及到的“證據”很多，除了考慮臨床使用經驗和患者的需求，還要評價實地條件、成本-績效及社會效益，以及政府導向、倫理、政策法規等多方面的因素[10]。若將循證應用到設備配置管理中，應該理解其理念而不是教條地照搬文字描述，其重點在于以目的為取向，搜集實證，結合經驗，進行評價。

2.3 決策樹

無論是什么樣的管理體系，都是通過決策來完成工作。目前，已有許多輔助決策的工具，如使用決策樹就可以使對醫療設備配置的決策過程規則化和公正化。根據Peter F.Druker[11]在《管理的實踐》一書中對做決策的描述：決策的首要任務是找出問題、設定目標、確立規則。接下來是分類問題，尋找事實(與決策相關的數據)，再針對每個問題，制定出各種解決方案，來達到預期的目的。

選擇用決策樹是因為其為一個有效的決策制定過程，并具有5個特征：①聚焦于重要節點；②符合邏輯并保持一致；③指導信息和證據的搜集；④承認主觀和經驗思維；⑤可靠簡單易行。

偱證管理和管理決策具有相當密切的關系，決策樹上每一個邏輯的分叉都是靠科學證據和真實的數據來決定，因此在本研究中指導醫療設備配置的決策樹也可以將其稱為“循證樹”(如圖1所示)。

圖1 決策樹偱證管理示圖

類似于循證醫學，科學證據的來源包括三大類：①文件類，包括國家政策法規、建設指南、診療規范以及行業質控標準；②科學依據類，包括文獻查找、對照試驗以及衛生統計；③數據類，包括財務報表、KPI績效簡報、設備管理數據庫、成本核算以及風險分析。

(1)文件類雖然在循證醫學中不作為實證考慮，但對設備配置具有一定的強制性和指導性，從較高的層面規定了設備的配置方案。

(2)科學依據類可以通過文獻查找，了解某醫學技術所處發展階段(技術研發期→成長期→成熟期→普及期→淘汰期)，評價其臨床應用的成果。

(3)數據類可以做較多的挖掘，如每年對設備做的成本核算可以從經濟學的角度對設備做評價，依托醫院信息系統(hospital information system，HIS)、物流系統以及資產管理系統，準確采集各設備的服務人次、收費收入、衛生材料支出、設備采購、折舊、維修費等數據，并計算出相應成本-績效數據[12-14]。成本核算既可用于指導醫院的設備配置規劃，將有限的資金高效化；又能評價醫療設備的工作狀況，通過計算確定合適的工作量，為使用科室的管理提供依據[15-16]。依托績效簡報數據，可以評價出設備配置需求，通過縱向橫向的科室KPI數據比較或計算，既可以指導每床位配置設備的合理值，也可了解到設備所起到的社會效益，如開展新診療項目、減少了患者的預約等候時間，縮短了手術時間、提高了診療安全等等。通過對設備的風險評估，也可以反饋到設備配置的選型過程中。

3 決策樹案例分析

中國福利會國際和平婦幼保健院宮頸門診要申請一臺“宮頸冷凍治療儀”，申請理由：宮頸患者人群日益增多，目前的治療方法包括：Leep刀治療、激光治療及冷凝治療。其中，宮頸冷凍治療對宮頸病變(CIN1、CIN2)及宮頸炎的治療效果好，是對患者創傷小的一種物理治療方法，尤其可以滿足年輕、有生育要求的女性患者的臨床治療要求。新增設備、房屋、水電以及人員符合使用要求。按照決策樹分析如圖2所示。

進入文獻檢索過程，按照“宮頸”+“冷凍治療”進行檢索，該項技術利用制冷劑使局部病變組織凍融、壞死或者變性，經過組織修復，達到治療的目的[17]。但是，總文件數量僅有125篇：近一年8篇，近三年20篇，近五年39篇，最早的發布于1998年，表明該項技術及設備在行業中不算一項新技術，無大的發展和廣泛的市場應用，也存在一定不良反應(傷害正常宮頸)。經分析，該設備的購置予以否決。

圖2 決策樹案例分析示圖

4 結論

目前，主流的醫療設備配置決策過程一般由多個職能及臨床部門運用專業知識、經驗和能力，根據已知情況和資料，提出決策意見，并作出相應的評價和選擇，效率高速度快也能較好地體現決策者的主觀意志，但由于其主觀性大，可能造成片面和錯誤的決策。而采用基于循證與決策樹分析的醫療設備配置決策方法，將過程和節點精細化、標準化和數據化，弱化主觀因素，通過信息收集和選擇得出較精準的決策結果。實踐驗證，該方法具有一定的可行性和可推廣性。

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