高黏度骨水泥灌注聯(lián)合簡化版經皮椎體成形術治療椎體骨折的臨床療效*

魏 凱 尚平福 王貴方 李東風

骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)是一種臨床常見的骨折類型，隨著年齡的增加，發(fā)病率逐步增高，70歲以上人群發(fā)病率高達20%[1]。目前，全世界每年有140萬OVCF患者需要接受治療。

隨著脊柱微創(chuàng)技術的進步，經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)應運而生且已廣泛應用于OVCF的治療中，經皮穿刺建立工作通道后再通過專用套管注入骨水泥來強化傷椎，能迅速減輕疼痛，早期恢復功能鍛煉，降低長期臥床所致的各種并發(fā)癥[2-3]。既往PVP術中骨水泥滲漏率較高，并有文獻報道其滲漏率高達22%～68%[4]。滲漏發(fā)生后多數(shù)患者無臨床癥狀，但骨水泥進入椎管可導致脊髓、神經根熱損傷，甚至有發(fā)生肺栓塞的可能。為減少骨水泥滲漏，高黏度骨水泥迅速研發(fā)并獲得臨床應用，其具有瞬間高黏度、聚合溫度低、可注射時間長等物理特性[1-3]。本研究采用高黏度骨水泥灌注，且在此基礎上對PVP技術進行改良，使之更為簡潔并取得了較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年2月至2016年3月在邯鄲鋼鐵集團有限責任公司職工醫(yī)院接受手術治療的65例OVCF患者的臨床資料，其中男性26例，女性39例；年齡57～85歲，平均年齡(68.2±10.7)歲；單椎體41例，兩椎體20例，三椎體4例。所有患者均采用高黏度骨水泥灌注聯(lián)合簡化版PVP治療。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①具有典型腰背部疼痛；②影像學檢查診斷為胸腰椎壓縮性骨折；③雙能X射線骨密度儀測定的T值均≤-2.5 SD，明確為骨質疏松癥[4]；④患者及家屬均簽署知情同意書，并愿意接受手術治療。

(2)排除標準：①有嚴重心肺病變、感染或凝血功能異常；②胸腰椎病理性骨折；③患者有精神異常，不能完成手術及隨訪。

1.3 儀器與材料

采用Siremobile Compact L移動式數(shù)字X射線機(德國西門子公司)；ZT-Ⅲ型椎體成形系統(tǒng)(蘇州愛得科技發(fā)展股份有限公司)；聚甲基丙烯酸甲酯(骨水泥，美國強生公司)；穿刺針(蘇州愛得科技發(fā)展股份有限公司)。

1.4 治療方法

患者取俯臥位，經C臂X射線機定位患椎準確后，行局部麻醉，用3.2 mm直徑穿刺針經單側椎弓根通道進入，在左側10點位、右側2點位方向，側位下針尖在椎體前1/3處，正位接近中線，確認位置無誤后拔出針芯，將調制好的高黏度骨水泥吸入2 ml注射器內緩慢注入傷椎，待骨水泥填充量滿意且彌散均勻后停止注射。骨水泥稍凝固后拔出穿刺針，縫合。術后24 h內給予抗生素預防感染，48 h后戴支具下床活動，指導患者口服抗骨質疏松藥物(四聯(lián)療法)治療骨質疏松癥。

1.5 觀察與評價指標

記錄患者手術時間、骨水泥注入量及住院費用。采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分評估手術前、手術后疼痛緩解程度[2]。術后2 d、1年和末次隨訪時，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)進行評估[3]。觀察傷椎高度恢復情況，以椎體前緣和中線高度的平均值計為椎體平均高度。記錄骨水泥滲漏及鄰近椎體再骨折發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以(x-±s)表示，重復資料的比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

(1)所有患者均順利完成手術，術中未出現(xiàn)脊髓及神經損傷。平均手術時間(35.8±7.7)min，骨水泥填充量(2.6±0.8)ml，術中發(fā)生骨水泥椎旁滲漏5例，滲漏率為7.7%。

(2)術后2 d、1年及末次隨訪時，VAS評分和ODI指數(shù)較術前均有降低，差異有統(tǒng)計學意義(F=29.592，F(xiàn)=34.628；P＜0.05)。同時，術后的傷椎平均高度均有顯著恢復，且維持至末次隨訪差異仍有統(tǒng)計學意義(F=7.027，P＜0.05)，見表1。

(3)對所有患者術后均進行隨訪，隨訪時間14～25個月，平均隨訪時間為21.7個月，隨訪過程中3例(占4.6%)患者發(fā)生鄰近椎體再骨折，再次給予PVP治療后疼痛緩解。

表1 兩組患者手術前后VAS評分及ODI指數(shù)比較(x-±s)

3 討論

隨著我國人口老齡化的加劇，使得OVCF發(fā)病率逐年增多，現(xiàn)已成為僅次于心腦血管疾病的、影響老年人身心健康和生活質量的一種骨科疾患。既往OVCF多采用保守治療，首選的方案是絕對臥床4～6周，但期間患者容易發(fā)生下肢靜脈血栓、墜積性肺炎及壓瘡等并發(fā)癥；長期臥床又會加速骨質流失，使骨質疏松進一步加重，更易發(fā)生椎體骨折，從而形成惡性循環(huán)[2-5]。

隨著脊柱外科微創(chuàng)技術的發(fā)展，PVP和經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)應運而生，其以創(chuàng)傷小、鎮(zhèn)痛緩解迅速及下床時間早等優(yōu)勢得以在OVCF的治療中被廣泛應用[1，6-7]。PKP帶有壓力性可擴張球囊，且膨脹后將松質骨向外擠壓，從而恢復椎體高度，椎體內形成的空腔可容納更多骨水泥并使得滲漏率降低[2，5-9]；PVP相較PKP操作步驟明顯簡化，省略了球囊擴張，直接采用4 mm穿刺針，穿刺成功后拔除針芯即可置入骨水泥注入器，術中透視次數(shù)和手術時間均明顯減少[1]。雖然耗材費用得到降低，但骨水泥滲漏率卻明顯增高[1]。隨著高黏度骨水泥在PVP中的應用，傳統(tǒng)PKP在降低骨水泥滲漏率上已無明顯優(yōu)勢[1，3]。

高黏度骨水泥是一種新型填充材料，是在原有骨水泥成分配比的基礎上進行改進，使之具有黏度增高、流動性降低、注射時間延長、熱損傷小等優(yōu)點，并且在低壓力下注入也可以獲得較好的臨床效果[10-12]。吳四軍等[1]對OVCF患者采用高黏度骨水泥PVP治療，其手術時間為38.9 min，術中平均透視18.6次，骨水泥注入量為3.8 ml，骨水泥滲漏率為10%，均明顯低于常規(guī)骨水泥PKP組。李建赤等[2]進行的一項前瞻性對照研究發(fā)現(xiàn)，高黏度骨水泥在患者疼痛緩解、功能恢復、骨水泥注入量及椎體再骨折發(fā)生率上與低黏度骨水泥效果相當，在平均每椎體骨水泥填充量為4 ml的前提下，高黏度組滲漏率為13.1%，低黏度組為35.9%。本研究亦采用高黏度骨水泥進行椎體強化，將骨水泥平均注入量控制在2.6 ml，術后VAS評分及ODI指數(shù)亦得到明顯降低，且骨水泥滲漏率僅為7.7%，表明適當控制骨水泥的注入量可以明顯減少滲漏的發(fā)生，且不會影響到術后患者疼痛緩解的效果。雖然PKP在椎體高度恢復上更有優(yōu)勢，但其手術材料費用高，接受該方案治療的患者數(shù)量明顯要低于采用PVP者。

本研究對PVP技術進行創(chuàng)新與簡化，穿刺時選用更細的3.2 mm直徑穿刺針行單側穿刺，待針尖側位下在椎體前1/3處，正位接近中線后拔出針芯，連接2 ml注射器低壓緩慢注入高黏度骨水泥。穿刺針直徑減小可以增加穿刺成功率，且當遇到穿刺位置不佳時可以更容易的調整穿刺針位置和方向，尤其對于上胸椎椎弓根較細的患者。這一改進使手術時間縮短到35.8 min，并能顯著降低患者的材料費用。此外，選擇椎體壓縮較重側或椎體周壁完整側進針，單側穿刺雖然對術者技術提出更高要求，但卻降低了透視次數(shù)，術后椎體平均高度亦有恢復，表明單側穿刺的方案合理有效。

隨著術后隨訪例數(shù)的增加，鄰近或原位椎體再骨折案例也逐步增多，現(xiàn)已引起骨科學者們的高度關注[5-6，13-14]。椎體的再骨折是骨質疏松癥發(fā)展的自然進程是由PVP強化所致，目前尚存爭論。Kim等[15]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，骨密度低、過度恢復椎體高度及骨水泥椎間盤滲漏是再骨折的危險因素。劉法敬等[16]認為，高齡、骨質疏松及服用糖皮質激素藥物超過1年是導致非手術椎體骨折的相關因素。沈金明等[17]則認為，高齡、女性和低血清雌二醇與椎體再骨折相關性最強，且與骨質疏松基礎狀態(tài)的關系最為密切。王蘇東[5]及張學偉等[6]對接受椎體成形術的患者采用抗骨質疏松藥物治療，其骨密度較對照組有明顯增加，且能降低新發(fā)椎體骨折的發(fā)生率。因此，PVP術后抗骨質疏松治療顯得尤為重要。本研究對患者采用抗骨質疏松四聯(lián)療法治療骨質疏松癥，長期服用活性鈣、阿倫磷酸鈉等藥物后可增加骨骼的機械強度，從而使VAS評分及ODI指數(shù)并未隨年齡的增長而反彈，且僅有3例(占4.6%)患者發(fā)生鄰近椎體再骨折，再骨折發(fā)生率明顯低于李建赤等[2]研究中所報道的10.4%。

高黏度骨水泥灌注聯(lián)合簡化版PVP的組合方案在治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折上安全有效，具有操作簡便，治療費用更低，且不會增加骨水泥的滲漏率的優(yōu)勢，適合基層醫(yī)院開展。

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