平面QRS-T夾角對急性心肌梗死PCI術后惡性室性心律失常的預測價值及其與預后的相關性分析*

迪麗努爾·買買提伊明 都 雯* 高 嵩

惡性室性心律失常(malignant ventricular arrhythmia，MVA)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的早期并發癥之一，其發病率相對較高，一旦發生將會危及患者生命。因此，對于AMI后MVA進行早期預測，以便及時干預，有助于改善AMI患者的預后。平面QRS-T夾角與單純反映心室復極的心電指標QTc相比較，能夠同時反映心室除極與復極。因此，對于AMI后的MVA可能具有更高的預測價值。以往的研究結果顯示，平面QRS-T夾角＞90°提示缺血性心臟病患者發生室性心律失常的幾率增加[1]。但是，目前針對AMI患者平面QRS-T夾角與MVA的相關性的研究卻不多見。為此，本研究對平面QRS-T夾角對AMI經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術后MVA的預測價值及其與預后的相關性進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月至2015年12月在新疆醫科大學第六附屬醫院接受PCI治療的100例AMI患者的臨床資料，其中男性77例，女性23例；平均年齡(65.5±5.7)歲。AMI診斷根據中華醫學會2010年版《STEMI診斷和治療指南》。根據PCI術后平面QRS-T夾角的大小，將其分為觀察組(24例)和對照組(76例)；觀察組平面QRS-T夾角＞90°，對照組平面QRS-T夾角≤90°。本研究經過醫院醫學倫理委員會審查和批準。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①所有患者均在發病12 h內接受急診PCI；②所有患者的PCI成功實施，管腔通暢率＞80%；③12導聯心電圖檢查在PCI術后1 h內進行。

(2)排除標準：①患者安裝有心室起搏器；②患者在接受PCI治療前接受了溶栓治療；③有抗凝禁忌證、慢性腎功能不全尿毒癥期、甲狀腺功能亢進癥、感染性疾病以及惡性腫瘤。

1.3 儀器與藥物

采用SZOSEN ECG-8130型三道12導聯心電圖機(深圳市奧生科技有限公司)；硫酸氯吡格雷片(樂普藥業股份有限公司，國藥準字：H20123115，25 mg/片)；阿司匹林腸溶片(上海如吉生物科技有限公司，批準文號J20080078，0.1 g/片)。

1.4 檢查方法

所有患者均在PCI術前、術后常規口服阿司匹林和氯吡格雷抗凝(術前口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg；術后口服阿司匹林300 mg/d，4周后改為100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d)，并于術后1 h內進行12導聯心電圖檢查。MVA定義為持續性室性心動過速或心室顫動；平面QRS-T夾角定義為QRS波電軸與T波電軸之間的夾角。其計算方法為T波電軸減去QRS波電軸后的絕對值[2]。

1.5 觀察與評價指標

比較兩組患者一般資料及相關臨床因素差異，并對有差異因素采用Logistic多因素回歸分析PCI術后發生MVA的獨立危險因素。

1.6 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析。百分率的比較采用x2檢驗；符合正態分布的計量資料采用均數±標準差(x-±s)表示，采用t檢驗；等級資料采用非參數檢驗。采用Logistic回歸模型分析AMI患者PCI術后發生MVA的風險因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組PCI術前臨床資料比較

兩組患者的性別構成、吸煙者的比例、糖尿病患者的比例、高脂血癥患者的比例、有心肌梗死既往史的患者比例以及病變血管的數量均無明顯差異(x2=0.071，x2=0.013，x2=0.010，x2=0.017，x2=0.002，x2=0.252；P＞0.05)，具有可比性(見表1)。

2.2 兩組PCI術后發生MVA的風險因素單因素分析

(1)觀察組患者的年齡為(67.7±6.7)歲，大于對照組患者的(63.5±4.5)歲；觀察組患者QTc間期為(439.70±37.97)ms，長于對照組患者的(425.25±25.57)ms，兩組年齡和QTc間期比較差異有統計學意義(t=3.516，t=2.131；P＜0.05)。

(2)觀察組患者左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)＜45%的患者比例、高血壓和MVA的發病率均高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(x2=3.922，x2=3.950，x2=5.942；P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者PCI術后臨床資料比較

2.3 Logistic多因素回歸分析

將單因素分析結果中差異有統計學意義的指標作為自變量，將PCI術后發生MVA作為因變量，納入Logistic多因素回歸分析模型顯示，AMI患者PCI術后平面QRS-T夾角＞90°是MVA發生的獨立風險因素(OR＝9.640，P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者PCI術前臨床資料比較[n(%)]

表3 AMI患者PCI術后發生MVA的Logistic多因素回歸分析

3 討論

MVA尤其是惡性室性心律失常是AMI患者在接受了PCI后突發血流動力學障礙和心源性猝死的主要原因之一。Liang等[3]的研究結果顯示，AMI患者經過急診PCI聯合藥物治療后與非介入治療相比較，其MVA的發病率明顯降低，大約為4.7%，與本研究的結果基本一致。本研究結果顯示，AMI患者接受了急診PCI后MVA的發生率為3.0%。

近年來的研究結果顯示，QT離散度反映了心室復極的不均一性，能夠預示室性心律失常的發生，但QT離散度容易受到干擾。根據Zhang等[4]和Chen等[5]的研究結果顯示，QRS-T夾角與QT離散度相比較具有更好的穩定性和可重復性，因此應更廣泛地用于臨床診療中，這與本研究的結果基本一致。

本研究發現，平面QRS-T夾角與反映心室復極的心電指標QTc間期相比較，其預測AMI患者PCI術后發生MVA的敏感性和特異性更好。Oehler等[6]的研究結果顯示，QRS-T夾角包括空間QRS-T夾角和平面QRS-T夾角。空間QRS-T夾角是以QRS環和T環在空間上最接近的兩點作為原點，最大QRS向量和最大T向量之間所形成的夾角。平面QRS-T夾角則為空間QRS-T夾角在額面上投影所形成的夾角。根據目前的技術，尚不能從12導聯心電圖上直接獲得空間QRS-T夾角，而可以通過測量12導聯心電圖上QRS波電軸與T波電軸之間的夾角直接得到平面QRS-T夾角[2，7]。研究報道，平面QRS-T夾角和空間QRS-T夾角對于冠心病事件和全因性病死率具有相同的預測價值[8]。由于目前多數心電圖機都能夠自動測量和計算平面QRS-T夾角，因此，與空間QRS-T夾角相比較，平面QRS-T夾角具有實用性高、應用廣泛、重復性高、特異性和敏感性高等優勢。

通常情況下，QRS-T夾角反映了心室除極與復極的關系。在正常情況下，心室肌細胞的除極和復極過程相對協調，QRS-T夾角較小。而在某些病理情況下，如心肌缺血、心肌梗死、心室肥厚、心肌纖維化等情況，改變了心室肌細胞的電傳導特征，從而影響了心室除極和復極的關系，造成QRS-T夾角增大。Shi等[9]分析了66例植入心室起搏器患者的心臟磁共振結果，與無缺血性心肌瘢痕的患者相比較，存在缺血性心肌瘢痕患者的QRS-T夾角明顯增加，差異有統計學意義。此外，Selvaraj等[10]的研究結果顯示，QRS-T夾角與左室容積指數(左室容積/體表面積)和左室質量正相關，而與心臟收縮功能和舒張功能負相關。

本研究進一步探討了AMI患者接受PCI術后發生MVA的風險因素，經Logistic多因素回歸分析，平面QRS-T夾角＞90°是AMI患者接受PCI術后發生MVA的獨立危險因素。Raposeiras-Roubin等[11]的研究結果顯示，心肌缺血后造成缺血區心臟傳導系統的傳導速度減慢，使得心肌除極和復極的關系發生改變，從而造成了平面QRS-T夾角增大。朱桂華等[12]的研究結果顯示，心肌除極和復極的關系發生改變，造成不一致性增加，形成折返激動，最終導致MVA的發生。Dondo等[13]與韓雅玲等[14]的研究結果表明，β受體阻滯劑能夠有效地降低AMI患者的病死率和MVA的發病率，其機制在于β受體阻滯劑可以降低心臟交感神經的興奮性，降低心肌耗氧量從而改善心肌缺血。因此，對于AMI患者應早期常規采用β受體阻滯劑改善預后[15-19]。

AMI患者PCI術后平面QRS-T夾角＞90°是MVA發生的獨立風險因素，在急性冠狀動脈綜合征中檢測QRS-T夾角的變化可反映缺血心肌的電生理穩定情況。PCI術后局部心肌血供得到改善，QRS-T夾角的降低，可能會改變急性冠狀動脈綜合征心電的不穩定性，有利于降低室性惡性心律失常猝死的發生率。因此，平面QRS-T夾角具有實用性強、應用廣泛、重復性好、靈敏度和特異度高等優勢，值得在臨床診療中推廣應用。

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