多層螺旋CT對薄壁囊腔型肺癌診斷的影像學征象特點分析

陳 育 劉 東

肺癌是全球發病率最高的惡性腫瘤之一，而薄壁囊腔型肺癌是其中特殊類型，最早報道于20世紀40年代，整體發病率不高，約為3.6%[1]。目前，國內外尚未見公認明確的薄壁囊腔型肺癌定義，多數臨床醫生對其不夠了解，容易發生漏診和誤診，延誤了患者的病情，不利于其預后。

近年來，關于薄壁囊腔型肺癌的國外報道[2-6]越來越多，逐漸受到臨床的關注，但國內相關研究較少。為此，本研究回顧性分析42例薄壁囊腔型肺癌患者的臨床資料，重點分析CT影像學特征及其與病理結果的相關性，為臨床提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2016年12月期間營口市中醫院行胸部薄層CT掃描的42例薄壁囊腔型肺癌患者，其中男性31例，女性11例，年齡30～75歲，平均(60.3±11.3)歲。根據腫瘤密度組成將其分為實性組(22例)和非實性組(20例)。實性組中男性16例，女性6例；平均年齡(61.5±10.1)歲。非實性組中男性15例，女性5例；平均年齡(58.9±9.5)歲。回顧性分析比較兩組的CT影像學結果。兩組患者一般資料差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①均有連續1 mm的薄層肺部CT檢查圖像，肺腫瘤一側或腫瘤內有含氣的囊腔，最大徑≥5 mm，且至少有一半囊腔壁的厚度＜4 mm，即視為薄壁囊腔；②病理結果確診為肺癌；③臨床資料完整可靠。

(2)排除標準：①CT掃描前已進行手術；②行放射治療或化療等任何抗癌治療。

1.3 儀器與藥物

采用Toshiba Aquilion one 64層螺旋CT(日本Toshiba公司)；碘海醇(揚子江藥業集團有限公司，批號：17032261)。

1.4 肺部薄層CT掃描

所有患者均采用Aquilion one 64層螺旋CT行胸部掃描，檢查前已完成屏氣訓練，掃描從頭部開始，范圍從肺尖到肺底，包括腋窩和胸壁也進行掃描，層厚5 mm，進行平掃，結束后緩慢靜脈注射碘海醇80 ml，注射完畢后23 s和80 s分別進行血管期和實質期的增強CT掃描，相關參數不變。掃描結束后進行三維重建，重建層厚和間隔均為1.0 mm。

1.5 觀察與評價指標

(1)手術標本的病理學分析。所有術中切除標本均常規采用10%的甲醛固定和石蠟包埋，切片后進行常規HE染色，由經驗豐富的病理科醫師進行顯微鏡觀察，內容包括囊腔內部結構、癌灶的囊壁結構、周圍的細支氣管有無病變以及癌細胞的生長方式等。

(2)將圖像傳至工作站由2位經驗豐富的影像科主治醫師進行分析，觀察癌灶的形態及其與周圍結構的關系，若出現意見不統一則進行討論后得出最終一致意見。

(3)癌灶的密度組成。若患者的CT縱膈窗內能見到癌灶，則認為其有實性成分，歸為實性組，若未見癌灶則歸為非實性組。

(4)囊腔形態學分型。根據癌灶和囊腔的關系可分為4型：①Ⅰ型，結節位于囊腔外；②Ⅱ型，結節位于囊腔內；③Ⅲ型，腔壁增厚呈環形；④Ⅳ型，多房囊腔和結節混合在一起。

(5)其他定性指標。①癌灶的位置、整體與邊緣形態及周圍結構有無變化；②囊腔的內壁是否光正；③內部有無血管穿行或分隔；④是否多發囊腔。

(6)定量指標。測量3次后取平均值，癌灶最大徑、含氣囊腔的最大徑以及軸面含氣囊腔截面積最大層面中薄壁。

1.6 統計學方法

所有資料均采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，定量資料以樣本均值±標準差(x-±s)表示，采用t檢驗，定性資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料、病灶位置與形態學比較

CT縱膈窗結果顯示，在42例患者中22例為實性成分，另外20例為非實性成分。實性組的病灶軸面最大徑為(33.6±9.8)mm， 非實性組為(30.2±9.0)mm；實性組的圓形或類圓形、邊緣毛刺的比例顯著高于非實性組，差異有統計學意義(x2=4.481，x2=13.793；P＜0.05)。兩組的病灶軸面最大徑、癌灶位置、囊腔形態學分型、整體形態及有無邊緣分葉等比較，差異無統計學意義(t=1.167，x2=0.107，x2=6.567，x2=0.007；P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組臨近結構征象比較

結果表明，實性組的支氣管截斷征的發生率顯著高于非實性組；磨玻璃征及腔內發現支氣管的發生率顯著低于非實性組，差異有統計學意義(x2=17.733，x2=9.546，x2=3.945；P＜0.05)。兩組的血管集束征、胸膜凹陷征等比較，差異無統計學意義(x2=0.293，x2=0.105；P＞0.05)。見表2。

2.3 兩組囊腔特征比較

實性組中囊腔軸面最大徑為(24.3±8.2)mm， 囊腔中薄壁所占的比例(°)為285.8°±40.8°；非實性組中囊腔軸面最大徑為(20.5±7.7)mm，囊腔中薄壁所占的比例(°)為285.8°±40.8°，兩組比較差異無統計學意義(t=1.544， t=1.570；P＞0.05)。實性組的血管穿行于囊腔內部的發生率顯著低于非實性組，差異有統計學意義(x2=11.486，P＜0.05)。兩組的多個囊腔、囊腔內壁不光整及囊腔內部存在分隔等發生率比較，差異均無統計學意義(x2=0.036，x2=0.007，x2=2.602；P＞0.05)，見表3。

表1 兩組薄壁囊腔型肺癌患者病灶位置與形態學比較[例(%)]

表2 兩組薄壁囊腔型肺癌患者臨近結構征象比較[例(%)]

表3 兩組薄壁囊腔型肺癌患者囊腔特征比較[例(%)]

2.4 典型病例多層螺旋CT表現

(1)病例1，患者男性，67歲，體檢發現左肺下葉浸潤性肺腺癌，以腺泡狀生長為主；病灶形態學分型為Ⅰ型；橫斷面肺窗示病灶邊緣見淺分葉，外壁可見一壁結節，并肺內多發轉移瘤(如圖1所示)。

圖1 左下肺浸潤性肺腺癌CT影像

(2)病例2，患者男性，55歲，左肺上葉肺門區浸潤性肺腺癌，腺泡生長為主型；病灶形態學分型為Ⅰ型；橫斷面肺窗示病灶外壁增厚，可見壁結節，并阻塞性肺炎及縱膈淋巴結腫大(如圖2所示)。

圖2 左上肺上葉肺門區浸潤性肺腺癌CT影像

(3)病例3，患者男性，71歲，左肺下葉肺癌伴縱膈、肺門淋巴結及全身多發骨轉移；病灶形態學分型為Ⅲ型；橫斷面肺窗示病灶邊緣見分葉，內壁不光整伴壁結節，腔內見分隔(如圖3所示)。

圖3 左肺下葉肺癌伴縱膈及肺門淋巴結轉移CT影像

3 討論

早在1941年，Womack等[7]報道了世界首例含氣囊腔的肺癌患者，但對此類肺癌未明確的定義[7]。近20余年來，國內外學者開始陸續報道此類肺癌，但仍無統一的命名，包括薄壁空洞型肺癌、薄壁囊腔型肺癌、起源于肺大泡的肺癌、囊泡狀肺癌等名稱多樣，這也體現了其表現多樣，發病機制也尚未清楚[8-12]。以往的文獻報道[13-14]和本研究結果表明，此類特殊肺癌出現的原因眾多，可能包括以下方面：①癌灶內部出現壞死，通過細支氣管排除導致薄壁囊腔；②腫瘤出現在細小支氣管壁上，導致其腔內完全堵塞，引起遠端的肺泡膨脹破裂，融合成囊腔；③腫瘤破壞了肺泡壁，導致其融合形成囊腔；④患者已有支氣管肺囊腫或肺大泡等囊性病變，而此部分正好發生癌變。對于含有囊腔的肺癌而言，單純根據CT或MRI影像學結果難以判斷含氣囊腔的本質是空腔還是空洞，需要結合病理結果和影像學隨訪來判斷。

薄層CT檢查是薄壁囊腔型肺癌的無創性檢查，其能發現形態和大小不一的囊腔，多位于肺臟的外周，且具有一些常見肺癌或良性疾病患者不具備的特殊征象，包括囊腔壁不光整、腔內有分隔、磨玻璃征、血管集束征等。根據密度組成，本研究將42例患者歸為實性組和非實性組，兩者例數相近，前者稍多，占52.4%，兩者的CT影像結果有一定差異，也有利于臨床的診斷。有實性成分的患者更容易出現圓形或類圓形病灶，邊緣多有毛刺，支氣管截斷征的發生率更高，診斷較為容易。邊緣有毛刺即在CT上可見癌灶邊緣向臨近肺實質伸展的無分支的細短線條影，多呈放射狀，不與胸膜相連，特別是細短毛刺，其病理學基礎為腫瘤的增殖反應、侵襲性生長及鄰近的毛細淋巴管炎。無實性成分的薄壁囊腔型肺癌常表現為不規則的病灶，腔內常發現支氣管與血管，更容易出現磨玻璃征。磨玻璃征即CT肺窗可見囊腔周圍有磨玻璃密度影環繞，邊界尚清，其形成的原因可能是癌細胞沿著肺泡生長，導致肺泡壁增厚，此時肺泡腔內并未持續閉塞，肺泡內殘留少量的黏液或脫落的腫瘤細胞形成磨玻璃密度影[15]。

對于囊腔型肺癌而言，其需要與CT表現類似的肺部良性和惡性疾病進行比較，包括空洞型肺結核、先天性肺囊腫、肺大泡、肺真菌病等良性疾病和空洞型肺癌[13]。對于空洞型肺癌而言，其CT表現多為實性的結節，腫瘤內可見囊性的低密度灶，內壁多不光整，腫瘤組織壞死、液化后通過支氣管排出形成空洞。肺結核的空洞特點是形態及大小不一，壁可厚可薄，周圍可見衛星灶，可呈裂隙狀或點狀，結合病史可進行鑒別。先天性肺囊腫是一種較為少見的畸形，其壁雖然也較薄，但內壁光滑，厚薄均勻，腔內無紋理，故鑒別的難度不大。肺大泡的特點是無壁或壁很薄，內無分隔和壁結節，長期觀察無變化。肺真菌病(主要是肺曲菌病)可表現為薄壁空洞或空腔，內多有孤立的球形灶，其大小不一，曲菌球與壁之間有時可見新月狀空隙，此即出現空氣半月征，這是肺曲菌病的特征性CT表現。

在臨床中若發現囊腔內壁不光滑，病灶形態不規則，有磨玻璃征，邊緣呈蜂窩狀或花環狀，有分葉，則可考慮為惡性腫瘤，由于早期薄壁囊腔型肺癌的表現很不典型，尤其是癌灶較小時容易誤診為良性囊腔，故對于未表現出惡性征象的肺臟囊腔同樣要引起足夠的重視，進行定期的隨訪，若隨訪過程中發生囊壁增厚、大小改變、實性成分增加或軟組織密度結節時應考慮惡性病變的可能。

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