對比超聲造影檢查與MR增強掃描在肝內膽管癌診斷中的臨床價值

曹 輝 牛 犇 王海燕 周少萍

肝內膽管細胞癌是一種起源于二級膽管及其分支上皮的惡性腫瘤，以腺癌最為常見。近年來的相關調查數據結果顯示，肝內膽管癌的發病率占所有肝臟原發惡性腫瘤的15%左右，僅次于肝細胞肝癌[1]。臨床對肝內膽管癌提倡早期發現與早期治療，而影像學檢查手段作為篩查各類惡性腫瘤的首選方法，其在肝內膽管癌的診斷以及治療指導中具有重要意義。其中，超聲造影、MR增強掃描是常用的檢查方法。MR增強具有較高的靈敏度、特異度以及準確率，但其掃描時間相對較長，檢查費用較為昂貴，不利于患者多次及反復檢查病情[3-4]。為此，本研究通過對58例疑似肝內膽管癌患者的超聲造影與MR增強在肝內膽管癌診斷中的應用價值進行探討分析，總結其灌注成像特征，為肝內膽管癌的臨床診療提供影像學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年1月武漢市普仁醫院收治的58例疑似肝內膽管癌患者進行回顧性分析研究，其中男性36例，女性22例；年齡43～76歲，平均年齡(64.9±4.2)歲。所有患者術前均接受超聲造影檢查以及MR增強掃描，觀察肝內膽管癌的超聲造影灌注特征以及MR增強征象。所有患者對本研究內容及風險均完全知情同意，并簽署知情同意書，本研究已通過醫院倫理道德委員會審核通過，同意進行研究。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①所有患者術前均接受超聲造影檢查以及MR增強掃描；②表現為不同程度的黃疸、上腹不適、膽囊腫大以及消瘦乏力發熱等癥狀。

(2)排除標準：①合并其他類型惡性腫瘤；②精神疾病；③繼發性或轉移性肝內膽管癌；④對比劑過敏；⑤急慢性感染；⑥嚴重內科基礎疾病。

1.3 儀器與試劑

采用GE Signa-HDi 3.0T超導型MR掃描儀(美國GE公司)；造影劑應用釓噴酸葡胺(拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，批號20160525，規格20 ml×469.01 mg/ml)；Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超聲設備(德國西門子公司)。

1.4 檢查方法

1.4.1 MR檢查方法

采用GE Signa-HDi 3.0T超導型MR掃描儀進行檢查，要求患者檢查前禁食禁飲8 h，進行常規的T1WI序列、脂肪抑制T2WI序列掃描，并獲取冠狀面、橫斷面及矢狀面影像，掃描范圍設置為膈頂部至盆腔，注射對比劑釓噴酸葡胺后20 s進行動脈期掃描，45 s后進行門脈期掃描，3 min后進行延遲期掃描，分3次獲取影像結果。1.4.2 超聲造影檢查方法

采用Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，凸陣探頭頻率為1～4 MHz，患者檢查前12 h進食，檢查前6 h禁飲。首先進行肝臟、膽、胰腺、脾臟、腎臟的常規二維超聲檢查，重點觀察患者肝臟的大小、形態及膽管擴張情況，初步明確腫瘤的所在位置，為避免下腹部氣體和液體的干擾可通過脂餐法、飲水法避免。常規超聲檢查完成后選擇性的疊加局部放大二次諧波成像檢查，造影劑選用六氟化硫微泡，機械指數設定為0.21，常規掃查明確病灶后定位并獲取最佳切面與體位；隨后進入諧波造影模式，采用聲諾維(Sono Vue)，向其安瓶內注射生理鹽水5 ml，充分混勻后依次抽取2.4 ml，經患者肘前靜脈團注。

1.5 觀察與評價指標

超聲造影結果以及MR增強結果均由超聲科及磁共振科各2名副主任醫師及以上的診斷醫師采用雙盲法進行診斷，計算兩種方法檢查的敏感度、特異度以及準確度；并觀察對比肝內膽管癌的超聲造影結果與MR增強掃描結果的特征表現。

1.6 統計學方法

采用IBM SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。計量資料采用t檢驗，以(x-±s)表示，計數資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲造影與MR增強對肝內膽管癌診斷的準確性

在58例疑似肝內膽管癌的患者中，經手術及組織病理學檢驗確診為肝內膽管癌患者共51例，其中超聲造影檢查靈敏度為88.24%，特異度為42.86%，準確率為84.48%，MR增強掃描靈敏度為98.04%，特異度為57.14%，準確率為91.38%。

2.2 超聲造影與MR增強的三期增強表現

(1)超聲造影檢查過程中注入造影劑(15.2±3.1)s開始顯影增強，并在(22.9±1.8)s時達到增強峰值，動脈期超聲造影檢查主要表現為不均勻的低增強，等增強，高增強次之，門脈期主要表現為不均勻的低增強，而延遲期則表現為全部均勻的低增強；MR增強中動脈期以高增強為主，低增強、等增強次之，門脈期以及延遲期則以高增強、等增強為主；動脈期超聲造影灌注特征與MR增強征象比較，差異無統計學意義(x2=0.714，P＞0.05)；門脈期與延遲期則存在差異，具有計學意義(x2=8.990，P＜0.05)，見表1。

(2)超聲造影灌注特征與MR增強征象均表現出典型的不均勻增強性質，其部分影像如圖1、圖2所示。

表1 超聲造影與MR增強的不同期增強表現比較(例)

圖1 肝內膽管癌超聲造影圖像

圖2 肝內膽管癌MR圖像

3 討論

超聲造影檢查近年來在肝內病變診斷及鑒別診斷中受到了臨床的廣泛認可，但由于目前國內外對于肝內膽管癌的超聲造影研究與報道均較少，因此，臨床尚不能完全肯定超聲造影檢查的敏感性與特異性[5-7]。而有學者結合聲像圖分析發現，肝內膽管癌聲像圖無明顯特征，可見有浸潤型的生長腫塊，并伴有不同程度的膽管擴張、肝內膽管結石及肝門淋巴結腫大[8]。一般情況下肝內膽管癌患者采取CT增強或MR增強檢查，二者對肝內膽管癌的定性診斷能力較強，并且診斷技術相對較為成熟，在CT中可通過增強特征與肝細胞癌、細菌性肝膿腫等肝內疾病進行鑒別診斷，而MR增強成像特征則與CT增強類似[9]。

本研究結果顯示，采用超聲造影檢查的靈敏度、特異度和準確率均較高，略低于MR增強檢查的靈敏度、特異度和準確率，而二者在不同期間灌注或者增強表現的差異則可為肝內膽管癌的診斷提供更有價值的信息。回顧分析表明，目前的超聲造影技術已經可以達到CT、MR連續診斷肝內膽管癌的目的，并且有數位學者通過對肝內膽管癌的超聲造影檢查分析提出其在肝內膽管癌的診斷中具有重要意義[10-11]。郭光輝等[12]提出，低場MRI成像技術可見肝內膽管癌患者動脈早期彌漫性增強，延遲期則表現為全部低回聲，這與本組研究結果相似，而超聲造影下還可見動脈期的完全無增強或僅周邊環狀的不均勻強化，延遲期同樣表現為低回聲[13]。

結合MR增強與超聲造影檢查結果進行分析表明，肝內膽管癌患者MR增強上可見典型的慢進血流特征，而在超聲造影中同樣可見到典型的血流慢進征象，這與肝細胞癌病灶的增強或灌注特點存在顯著差異[14]；在部分病例中出現的增強等于或小于肝實質的現象，在門靜脈期部分病例甚至低增強范圍有所擴大，這可能是肝內細胞癌血流進入緩慢的又一個有力證據，同時也可作為超聲造影診斷肝內膽管癌的又一個有力指征。但肝內膽管癌在超聲造影延遲期的特點與MR增強存在明顯的差異，表現為低增強而不是延遲高增強，這可能與腫瘤的供血特點以及對比劑的特性有關[15]。

對于高度懷疑肝內膽管癌的患者通過進行超聲造影檢查，可為MR增強掃描提供有力的補充，為肝內膽管癌的臨床診斷以及治療提供具有重要價值的影像學依據，但本研究仍存在一定的缺點與不足，如樣本量過小可能導致結果的客觀性欠佳，且本研究并未進行定性研究，對于超聲造影灌注特征與肝內膽管癌分期、病情的相關性仍有待于進一步臨床研究證實。

[1]Chen LD，Xu HX，Xie XY，et al.Intrahepatic cholangiocarcinoma and hepatocellular carcinoma：differential diagnosis with contrast-enhanced ultrasound[J].Eur Radiol，2010，20(3)：743-753.

[2]羅賢武，袁磊，王義.肝內膽管癌病理研究進展[J].肝膽外科雜志，2013，21(2)：147-149.

[3]付強.增強MRI與超聲診斷膽管癌對比分析[J].當代醫學，2013，3(7)：43-46.

[4]鐘馮，馮龍.膽道系統腫瘤的內科治療進展[J].實用臨床醫學，2014，15(3)：125-128.

[5]許爾蛟，蘇中振，鄭榮琴，等.經靜脈聯合經膽道超聲造影在肝門部膽管癌分型診斷中的價值[J].中華超聲影像學雜志，2013，22(4)：325-328.

[6]許爾蛟，任杰，鄭榮琴，等.超聲造影對肝門部膽管癌的診斷價值[J].中華肝臟外科手術學電子雜志，2013，2(2)：31-34.

[7]吳濤，許爾蛟，鄭榮琴，等.肝門部膽管癌超聲造影與增強MRI增強模式的對比研究[J].中華醫學超聲雜志：電子版，2012，9(3)：18-21.

[8]Hyder O，Marques H，Pulitano C，et al.A nomogram to predict long-term survival after resection for intrahepatic cholangiocarcinoma：an Eastern and Western experience[J].JAMA Surg，2014，149(5)：432-438.

[9]Bridgewater J，Galle PR，Khan SA，et al.Guidelines for the diagnosis and management of intrahepatic cholangiocarcinoma[J].J Hepatol，2014，60(6)：1268-1289.

[10]Sakamoto Y，Kokudo N，Matsuyama Y，et al.Proposal of a new staging system for intrahepatic cholangiocarcinoma：Analysis of surgical patients from a nationwide survey of the Liver Cancer Study Group of Japan[J].Cancer，2016，122(1)：61-70.

[11]何志容，殷軍，宋鑫，等.肝臟局灶性小病變的超聲造影研究[J].臨床超聲醫學雜志，2014，16(7)：48-486.

[12]郭光輝，任杰，鄭榮琴，等.超聲造影在評估肝門部膽管癌浸潤范圍中的臨床價值[J].中華肝臟外科手術學電子雜志，2014，3(1)：33-36.

[13]Spolverato G，Vitale A，Cucchetti A，et al.Can hepatic resection provide a long-term cure for patients with intrahepatic cholangiocarcinoma?[J].Cancer，2015，121(22)：3998-4006.

[14]Wang Y，Li J，Xia Y，et al.Prognostic nomogram for intrahepatic cholangiocarcinoma after partial hepatectomy[J].J Clin Oncol，2013，31(9)：1188-1195.

[15]蔣麗萍，喻沁，袁新春，等.超聲造影對肝內膽管癌和細菌性肝膿腫的鑒別診斷價值探討[J].實用醫學雜志，2014，30(18)：2976-2978.