CEUS鑒別診斷腎臟高回聲局灶性病變

王楊迪，徐作峰，周小郁，程美清，咸孟飛>

(中山大學附屬第一醫院東院超聲科，廣東 廣州 510700)

臨床工作中腎臟高回聲局灶性病變多診斷為腎血管平滑肌脂肪瘤，但近30%的腎透明細胞癌和部分腎乳頭狀癌、嫌色細胞癌可表現為高回聲[1-2]。CEUS可顯示病變的血流灌注情況、假包膜及血供形式[2-3]，反映組織的微循環特征。超聲造影劑安全性高，無腎毒性，可用于腎功能衰竭、尿路梗阻及碘對比劑過敏的患者。本研究回顧性分析56例腎臟高回聲腫物患者常規超聲(ultrasound，US)及CEUS資料，比較兩者的診斷及鑒別診斷良惡性病變的效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年6月—2016年6月在我院接受US及CEUS檢查的腎臟單發局灶性病變患者56例，男35例，女21例，年齡18～76歲，平均(43.3±14.0)歲；腎臟病灶US均表現為高回聲，均為單發，位于右腎35例、左腎21例，最大徑0.8～11.7 cm，平均(3.99±2.28)cm。所有患者均獲得病理學診斷，其中手術切除標本45例，穿刺活檢7例，穿刺抽液行細胞學檢查4例。本研究排除高度過敏體質、嚴重心肺系統疾病患者及孕婦、哺乳期婦女；患者接受CEUS檢查前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aplio 500彩色超聲診斷儀，探頭型號為PVT-375BT，頻率3～5 MHz，配備造影特定成像技術(contrast harmonic imaging, CHI)。首先采用二維灰階超聲觀察腎臟大小、腎實質厚度及回聲等，記錄病變部位、大小、形態、邊界，腎靜脈、下腔靜脈及腎門淋巴結情況。其次以CDFI探查腎實質及病變的血流信號及形態，觀察血流頻譜、血流速度及腎靜脈、下腔靜脈血流。之后將探頭移至觀察部位(包括病灶和周圍腎實質)，切換為造影模式。超聲造影劑使用聲諾維，注入生理鹽水5 ml，振蕩搖勻制成微泡混懸液，通過肘前靜脈的20G靜脈留置針快速注入2.4 ml微泡混懸液，隨后注射5 ml生理鹽水沖管。注射造影劑的同時開始計時，囑患者平靜呼吸、造影劑顯影時盡量屏氣，連續觀察腎實質及病灶的增強水平及動態變化過程，觀察時間≥3 min。以注藥后10～35 s為皮質期，36～120 s為實質期，120 s后為晚期，觀察各期病灶增強程度、增強形態及特殊征象等特點。

1.3 圖像分析 由2名從事CEUS診斷5年以上的醫師協同進行圖像分析，對病灶進行定性診斷，并與病理結果對照，評價兩種方法對腎臟局灶性高回聲病變的診斷效能。惡性病變的US診斷標準[4]：病灶呈浸潤性生長，侵及腎竇脂肪、血管及腎盂結構，與周圍組織分界不清，回聲不均勻，可見較豐富的彩色血流信號。惡性病變的CEUS診斷標準[5]：病灶皮質期呈高或等增強，實質期或晚期減退為低增強；增強不均勻，內可見無增強區；周邊可見假包膜增強；病變邊界于造影晚期更清晰。

1.4 統計學分析 采用SPSS 13.0統計分析軟件，計數資料以頻數或百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗。采用WeightedKappa檢驗比較CEUS與病理結果診斷的一致性，Kappa值≥0.75為一致性較好，0.75>Kappa值≥0.40一致性一般，Kappa值<0.40一致性差。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組病理診斷為惡性病變20例，包括腎透明細胞癌5例、乳頭狀腎細胞癌6例、嫌色細胞癌4例、腎盂癌5例；良性病變36例，包括腎血管平滑肌脂肪瘤26例、腎腺瘤4例、腎囊腫合并出血2例、腎膿腫2例、腎盂內血塊1例、腎臟慢性炎癥結節1例。US診斷惡性病變23例、良性病變33例；CEUS診斷惡性病變18例(圖1)、良性病變38例(圖2)。見表1。

US和CEUS診斷腎臟局灶性惡性高回聲病變的效能見表2。二者的準確率、特異度及陽性預測值差異有統計學意義(P均<0.05)。US診斷腎臟惡性腫瘤誤診9例，漏診6例；CEUS診斷惡性腫瘤誤診2例，漏診4例。CEUS與病理診斷的一致性較好(Kappa=0.761)，US與病理診斷的一致性一般(Kappa=0.435)。

表1 US及CEUS對腎臟惡性高回聲病變的診斷與病理結果對照(例)

3 討論

超聲是腎臟病變的主要檢查手段之一。常規二維超聲僅能通過病灶回聲、邊界以及病灶內較大血管的形態對病灶做出良、惡性診斷，存在局限性。CDFI能顯示大血管和血流狀態，但不能反映病變微循環特征，難以判斷病變內血流及血供情況。CEUS利用超聲造影劑進行血池顯像，可顯示腫瘤內滋養血管和微血管，反映腫瘤血供及周圍血流情況，為鑒別診斷腎良、惡性病變提供可靠依據[6]。本組CEUS診斷腎臟高回聲惡性病灶的特異度、陰性預測值均高于US(P均<0.05)，提示其具有較高的診斷效能。

本組US表現為高回聲的腎臟局灶性惡性腫瘤大部分為腎細胞癌(15/20，75.00%)，其中多為非透明細胞腎癌(10/15，66.67%)，CEUS增強特點多表現為皮質期高或等增強，實質期或晚期減退為低增強；或表現為病灶不均勻增強及周圍高增強環(假包膜)，與腎癌的病理學特征(腫瘤血管豐富、內部易出血壞死、病灶周圍常由纖維組織和受擠壓的腎實質形成假包膜等)相對應。腎盂癌內高回聲可能與合并新鮮出血有關，CEUS表現為快進快退(皮質期等或稍低增強，實質期或晚期減退為更低增強)的惡性腫瘤增強特點[7]。本組惡性腫瘤CEUS晚期增強水平均低于周圍正常腎組織，而假包膜呈環狀高增強，增強晚期顯示更清楚，即與周圍正常腎實質比較，腎臟惡性病變的邊界隨著增強時間的延長而更清晰。本組US顯示為高回聲的良性病灶多為腎血管平滑肌脂肪瘤(26/36，72.22%)，皮質期、實質期及晚期均表現為均勻持續增強，部分病灶呈向心性增強模式。腎血管平滑肌脂肪瘤的CEUS增強水平因病灶內部血管、平滑肌及脂肪三種成分所占比例不同而異，均勻等或高增強病灶內部血管成分較多，低增強病灶內部血管成分較少。本組囊腫伴出血及腎盂內血凝塊US表現為高回聲，難以與實性腫物鑒別；但CEUS表現為無增強，易與實性腫物區別，可增強診斷信心[8-10]

表2 US與CEUS對腎臟惡性高回聲病變的診斷效能比較[%(例)]

圖1 患者男，55歲，腎嫌色細胞癌聲像圖 A.US示右腎下極高回聲腫物(箭)； B.CEUS皮質期病灶呈稍高增強(箭)，增強早于腎實質，病灶內見不規則無增強區(箭頭) 圖2 患者女，55歲，腎血管平滑肌脂肪瘤聲像圖 A.US示左腎下極稍高回聲腫物(箭)； B.CEUS實質期病灶表現為均勻等增強(箭)，與周圍實質增強程度相似

本組中CEUS將2例良性病變誤診為惡性，其中1例為腎臟慢性炎癥，表現為皮質期均勻等增強，晚期消退為低增強，誤診原因除其增強模式類似惡性腫瘤外，還與檢查者對實性腎炎癥性病變的認識不足有關；另1例誤診病例為腎血管平滑肌脂肪瘤，CEUS表現為不均勻增強，與病理對照發現其誤診原因主要為腫瘤較大，瘤內血管發育畸形，走行紆曲，管壁無完整彈力板，形成動脈瘤樣變，致腫瘤內部發生出血。CEUS漏診4例惡性病變，其中3例為嫌色細胞癌，CEUS三期均表現為均勻低增強而診斷為腎血管平滑肌脂肪瘤，漏診原因可能為部分嫌色細胞癌內存在較寬的纖維間隔，血管間質密度小，部分病灶中心還存在不規則纖維帶融合區[11]，使病灶呈現出乏血供狀態；另1例為透明細胞癌，CEUS表現為三期均勻等增強，病灶周圍見低增強環而診斷為腎腺瘤。

綜上所述，CEUS具有準確率高、操作簡便、無腎毒性等優點，對腎臟局灶性高回聲病變的診斷及鑒別診斷具有較高的臨床價值。

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