剪切波彈性成像技術定量評估盆腔器官脫垂患者恥骨直腸肌功能

牛 旺，史鐵梅，張原溪>

(中國醫科大學附屬盛京醫院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)屬于盆底功能障礙性疾病[1]。妊娠和分娩導致的肛提肌功能異常是引起POP的主要原因[2]。恥骨直腸肌(puborectalis, PR)是肛提肌的重要組成部分，是支持盆底器官、防止脫垂的重要結構[3-4]。目前MRI是評價PR收縮功能的主要影像學方法，但禁忌證多，難以作為常規評價PR收縮功能的方法[5]。近年來，經會陰超聲在盆底方面應用較多，可間接評價肛提肌的功能[6-7]。本研究采用經會陰超聲剪切波彈性成像(shear wave elasticity imaging, SWE)，定量分析測量楊氏模量值，評價PR收縮功能，探討SWE在POP中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月—2017年1月POP-Q評價系統診斷為Ⅲ(POP-Q Ⅲ級組)或Ⅳ(POP-Q Ⅳ級組)級POP的患者各14例；另收集同期健康志愿者28名作為對照組。所有入組者年齡50～70歲、絕經、有陰道分娩史、無盆腔巨大占位性疾病及盆腔手術史。采集入組者年齡、絕經年齡、身高、體質量指數、孕產史等信息。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有受檢者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Supersonic Imagine Aixplorer型實時超聲診斷儀，SE12-3腔內探頭，頻率3～12 MHz。檢查前囑受檢者排空直腸和膀胱，取截石位，經會陰超聲獲取盆底正中矢狀面顯示肛直腸角；探頭軸向旋轉20°～30°，清晰顯示低回聲區域內帶狀高回聲的PR；調整探頭及圖像深度，使通過PR中部的聲束垂直于其長軸方向；啟動SWE模式，使扇形取樣框覆蓋PR，取樣框距皮深度約1.0～2.5 cm，觀察5 s；啟動Q-box，分別測量兩側PR靜息狀態下前、中、后部的楊氏模量值；Q-box(圓形)直徑均為4 mm，獲得Q-box區域內肌組織的平均楊氏模量值(單位：kPa)；囑受檢者行最大縮肛動作，將探頭稍向頭腹側調整，測量同上；所有數據均測量3次，每次測量均重新進入程序，取平均值。計算縮肛前后楊氏模量值的差值，即同一受試者同部位PR最大縮肛狀態楊氏模量值-靜息狀態楊氏模量值。

1.3 統計學分析 采用SPSS 20.0統計分析軟件。計量資料以±s表示。對各組數據進行正態性檢驗。一般資料中除陰道分娩次數外均采用單因素方差分析，陰道分娩次數采用Kruskal-WallisH檢驗；各組內靜息和最大縮肛狀態PR楊氏模量值的比較采用配對樣本t檢驗；各組縮肛前后差值、靜息或最大縮肛狀態PR同部位楊氏模量值比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3組一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05，表1)。對3組均可獲得清晰的PR二維圖像和穩定的組織彈性圖，見圖1～3。

各組最大縮肛狀態的楊氏模量值均較靜息狀態增大，差異均有統計學意義(P均<0.05)，見表2。3組間靜息狀態、最大縮肛狀態楊氏模量值、縮肛前后楊氏模量值的差值比較，差異均有統計學意義(P均<0.05)。POP-Q Ⅲ級組和Ⅳ級組靜息狀態、最大縮肛狀態楊氏模量值、縮肛前后楊氏模量值的差值與對照組比較，差異均有統計學意義(P均<0.05)。POP-QⅢ級組與Ⅳ級組間靜息狀態、最大縮肛狀態楊氏模量值、縮肛前后楊氏模量值的差值比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)。

表1 3組一般資料比較(±s)

表1 3組一般資料比較(±s)

組別年齡(歲)絕經時間(年)陰道分娩(次)身高(cm)體質量指數(kg/m2)POP?QⅢ級組(n=14)59．6±4．39．42±5．211．21±0．57161．78±2．9924．13±0．86POP?QⅣ級組(n=14)62．4±3．912．64±5．211．64±1．01161．57±2．8524．20±0．87對照組(n=28)60．3±3．911．28±4．251．53±0．64160．64±3．6223．85±1．16F/Χ2值1．871．623．290．700．65P值0．160．210．190．500．52

表2 3組靜息及最大縮肛狀態下雙側PR各部位楊氏模量值及差值(kPa，±s)

表2 3組靜息及最大縮肛狀態下雙側PR各部位楊氏模量值及差值(kPa，±s)

組別右側PR前部中部后部左側PR前部中部后部POP?QⅢ級組(n=14) 靜息狀態31．50±2．0735．81±3．8844．87±2．8631．48±3．0739．18±5．7245．75±4．79 最大縮肛狀態40．14±2．3245．53±3．3956．57±3．7440．43±2．7550．22±6．1456．59±4．42 縮肛前后差值8．64±2．019．71±2．5211．70±4．278．95±1．6711．04±5．0810．84±2．74POP?QⅣ級組(n=14) 靜息狀態31．01±4．6936．93±3．6744．96±3．5131．72±4．0238．09±4．3445．05±3．24 最大縮肛狀態38．46±3．4844．94±4．8554．89±3．1939．28±4．1847．34±4．7655．60±3．38 縮肛前后差值7．36±2．618．05±2．599．90±2．447．60±2．489．24±2．4910．39±2．65對照組(n=28) 靜息狀態24．89±3．6126．93±2．8525．94±3．1023．96±2．9324．64±2．9027．23±2．43 最大縮肛狀態58．28±3．9258．41±3．4262．20±3．4661．75±3．8560．38±3．2162．57±2．66 縮肛前后差值35．62±9．9231．48±3．5536．27±4．6637．79±4．5835．74±4．1135．34±3．61

圖1 對照組SWE A.靜息狀態; B.最大縮肛狀態 圖2 POP-Q Ⅲ級組SWE A.靜息狀態; B.最大縮肛狀態 圖3 POP-Q Ⅳ級組SWE A.靜息狀態; B.最大縮肛狀態

3 討論

POP是指盆腔器官和與其相鄰的陰道壁突入陰道或自陰道脫出，與壓力性尿失禁同屬盆底功能障礙性疾病。Boyles等[8]對美國1979—1997年POP流行病學調查顯示，46%的婦女存在盆底功能問題，每年約20萬例患者接受POP手術治療。陳聰等[9]對溫州市的調查，發現該市POP患病率約17%，其中50歲以上婦女患病率為40%。

POP可從垂直方向的前、中、后3個腔室內發生，病因和發病機制多樣。研究[2,10]表明分娩和妊娠損傷、年齡、體質量指數、絕經狀態、產褥期重體力勞動、盆腔手術史、高血壓、糖尿病均是POP的危險因素。另外，慢性腹內壓增加、營養因素、發育不良和遺傳因素可能與其他因素協同促進POP的發生發展。為避免相關因素的干擾，本研究對入組者在年齡、絕經時間、分娩方式及次數、身高、體質量指數進行分析，發現上述因素差異均無統計學意義。

分娩及妊娠通過損傷盆底導致PR功能異常，是POP最重要的因素[2,10]。盆底肌肉是盆底支持結構的主要成分，其中肛提肌起最重要的支持作用。肛提肌是一組骨骼肌復合體，由恥尾肌、PR和髂尾肌組成。恥尾肌、PR主要起關閉生殖裂孔，支持盆底臟器的作用；髂尾肌水平覆蓋盆腔后區的開口，為盆腔提供了“棚架”樣的支持[11]。縮肛動作時，PR表現為縮短[12]。分娩過程中肛提肌過度牽拉、陰部神經損傷均可導致PR收縮功能異常。Oversand等[13]研究表明POP患者均有盆底肌肉受損，特別是PR。因此，對PR收縮功能的評估具有重要意義。

目前，臨床主要依靠MRI對PR功能進行間接評價[5]。但由于禁忌證較多、檢查時間長(難以在整個檢查過程中完成有效的瓦氏動作)、體位受限、費用昂貴等原因，使MRI在盆底的應用受限。近年經會陰超聲檢查在盆底的應用較多[6-7]，利用肛提肌收縮引起盆腔臟器向頭腹側移動的原理，在二維圖像上分別測量膀胱頸、宮頸的位置及移動度，膀胱后角、尿道傾斜角、尿道旋轉角等，在三維肛提肌裂孔平面測量肛提肌厚度及肛提肌裂孔各徑線、面積，間接反映肛提肌的收縮功能。SWE可定量測量目標組織的楊氏模量值，一定程度反映其彈性狀態及組織成分。肛提肌為骨骼肌，具有不同的肌緊張狀態。肌纖維收縮，肌張力增加，其肌腹楊氏模量值隨之增加。Du等[14]采用SWE發現帕金森病患者肱二頭肌的硬度明顯高于健康對照組。Lacourpaille等[15]發現SWE可檢測到微小的肌肉損傷(如運動)引起的肌肉硬度增加。因此，本研究采用SWE檢測POP患者不同肌緊張狀態下PR的楊氏模量值，定量評價其收縮功能。

本研究結果顯示各組最大縮肛狀態的楊氏模量值較靜息狀態大，差異均有統計學意義，表明PR在收縮前后彈性發生改變，SWE可評價PR收縮功能。既往研究[16]表明，靜息狀態POP組與正常對照組肛提肌裂孔面積及肛提肌厚度差異均無統計學意義，推測靜息狀態POP組與對照組肌緊張狀態相似。有研究[17]表明POP患者肛提肌成分發生改變，肌小節內結蛋白和波形蛋白表達減低、中性粒細胞彈性蛋白酶表達增加等導致肌細胞變性；成纖維細胞增多、變形，導致纖維修復增生；去神經化的肌細胞再生過程中肌節排列紊亂、橫紋不規則，可導致肛提肌硬度增加。本研究中，POP組靜息狀態楊氏模量值較大，可能是由于POP患者PR成分的改變導致肌肉本身的硬度增加。本研究中，對照組最大縮肛狀態楊氏模量值及收縮前后的差值較POP-Q Ⅲ、Ⅳ級組大，表明POP-Q Ⅲ、Ⅳ級患者均存在PR功能異常。Andrew等[18]通過測定POP手術前后肛提肌裂孔面積，發現手術后擴張未消失，證實肛提肌功能異常可引起POP。因此，PR收縮功能異常可作為預測POP的指標。本研究中靜息及最大縮肛狀態下，POP-Q Ⅲ、Ⅳ級組間的PR楊氏模量值差異均無統計學意義，可能因POP是多因素作用的結果，妊娠和分娩導致的PR損傷是POP的因素之一，與其他因素共同作用決定POP分級；脫垂程度與肛提肌裂孔增大面積相關，可能PR功能減低到一定程度后不會影響肛提肌裂孔的增大面積，此時恥骨尾骨肌可能對肛提肌裂孔增大面積的影響更大；或PR功能異常間接影響整個肛提肌功能；或PR功能異常與某些特定類型的POP相關；或SWE敏感性不足，未能準確反映PR功能異常的微小差別；也可能因樣本量有限導致的誤差。

綜上所述，POP-Q Ⅲ級、Ⅳ級患者存在PR收縮功能減低，SWE可檢測POP的PR收縮功能異常，但其測量值與POP分級的關系仍不明確。另外，POP患者可能存在PR的硬度增加。但本研究中POP患者只納入Ⅲ、Ⅳ級，無Ⅰ、Ⅱ級患者，樣本量相對較少，仍有待進一步多中心、大樣本研究進一步探索。

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