CT征象診斷創傷性膈肌破裂

張正平，牛建棟，侯曉婧，王志濤，田興倉，孟淑萍，王志軍*>

(1.寧夏醫科大學總醫院放射科，寧夏 銀川 750004；2.寧夏回族自治區第三人民醫院超聲科，寧夏 銀川 750011)

表1 膈肌破裂組與膈肌無破裂組一般資料比較(n=128)

圖1 患者男，43歲，左側膈肌破裂并膈疝形成 A.CT矢狀位圖像顯示左側膈肌中斷不連續、部分未顯示(細箭)，部分腹腔臟器疝入胸腔(星號)，胃及部分腹腔臟器直接與后肋相靠即腹腔臟器依靠征(粗箭)； B.CT軸位圖像顯示胃與左側后肋相靠，形成內臟依靠征象(粗箭)，左側膈肌增厚并內側移位(細箭)

在胸腹部損傷中，膈肌破裂發生率為0.08%～1.80%，其中約7%～60%的膈肌破裂患者在術中才得以診斷[1-2]，術前延誤診斷可造成60%的病死率[3]。臨床常規X線檢查的敏感度、特異度均較低，易造成誤診漏診，CT已被廣泛用于膈肌破裂的診斷[4-6]。本研究回顧性分析可疑創傷性膈肌破裂的胸腹部損傷患者的CT和手術資料，探討MSCT影像征象對創傷性膈肌破裂的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月—2016年12月間我院收治的256例可疑創傷性膈肌破裂的胸腹部損傷患者的資料，其中男155例，女101例，年齡18～56歲，平均(35.3±4.2)歲。患者均于傷后1周內接受CT檢查，CT檢查與手術的間隔時間為4 h～16天，其中183例患者接受增強CT掃描。所有患者均接受手術治療，術后證實為膈肌破裂或膈肌無破裂。根據手術結果，共納入創傷性膈肌破裂患者128例(膈肌破裂組)，膈肌無破裂患者128例(無膈肌破裂組)。患者性別、年齡、外傷性質和破裂部位等見表1。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliace 16螺旋CT機。掃描參數：管電壓120 kV，電流300 mAs，掃描層厚5 cm，層間距5 cm，螺距1.375，重建圖像層厚1.25 mm，層間距0.625 mm。增強掃描對比劑為歐乃派克(300 mgI/ml)，劑量70～80 ml，注射流速3.0 ml/L，動脈期采用自動觸發掃描，ROI位于升主動脈，閾值為120 HU，門靜脈期為注藥后65～70 s，延遲期為3 min。

1.3 圖像分析 所有圖像傳輸至Extended Brilliance工作站，由2名有10年以上工作經驗的影像科醫師采用盲法對CT征象進行分析。CT征象包括：①膈肌連續性中斷或膈肌部分未顯示；②領口征，指腹腔內容物疝入胸腔，在膈肌破口處形成束腰狀改變；③腹腔內容物進入胸腔，指腹腔內容物包括脂肪通過膈肌缺損區進入胸腔，右側可形成駝峰征；④腹部內臟依靠，指腹腔臟器直接貼于后胸壁，二者之間無肺組織；⑤膈肌移位，指膈肌破裂游離緣向膈肌走行的內側移位；⑥膈肌增厚，指膈肌厚度大于相應水平對側膈肌。見圖1～5。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0統計分析軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料用頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以手術結果為金標準，采用四格表計算各CT征象和CT綜合診斷的敏感度、特異度。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

膈肌破裂組與無破裂組外傷性質、患者性別差異均無統計學意義(P均>0.05)，患者年齡差異有統計學意義(P<0.05)。以手術結果為金標準，膈肌連續性中斷或部分未顯示、領口征、腹腔內容物進入胸腔、腹部內臟依靠、膈肌移位、膈肌增厚診斷創傷性膈肌破裂的敏感度和特異度見表2。MSCT征象綜合診斷的敏感度和特異度分別為92.18%(118/128)和100%(128/128)。

3 討論

在胸腹部外傷中，CT檢查被廣泛應用于創傷性膈肌破裂的診斷，有研究[1]報道19種膈肌破裂的CT征象。Nchimi等[7-9]研究顯示，MSCT對創傷性膈肌破裂的診斷敏感度為71%～90%，特異度為98%～100%。本研究回顧性分析膈肌連續性中斷或膈肌部分未顯示、領口征、腹腔內容物進入胸腔、腹部內臟依靠、膈肌移位、膈肌增厚6種主要MSCT征象，探討MSCT診斷創傷性膈肌破裂的價值。

表2 MSCT征象診斷創傷性膈肌破裂的敏感度和特異度[%(例)]

圖2 患者男，32歲，右側膈肌破裂并膈疝形成 A.CT矢狀位圖像顯示右側膈肌中斷不連續、部分未顯示，部分肝臟疝入右側胸腔，形成領口征(箭)； B.CT軸位圖像顯示右側膈肌結節樣增厚并內側移位(箭)

圖3 患者男，32歲，食管裂孔疝病史，手術探查未發現創傷性膈肌破裂 A.CT軸位圖像顯示膈肌增厚并移位(箭)，部位胃疝入膈上，形成食管裂孔疝及領口征(星號)； B.CT矢狀位圖像顯示右側膈肌不連續，部分未顯示(箭)，部分肝臟明顯隆起突入胸腔(星號)

圖4 患者男，46歲，手術探查未發現膈肌破裂 CT軸位圖像顯示左側膈肌膨升，左側脾臟與后胸壁直接接觸，形成內臟依靠征(箭) 圖5 患者男，60歲，手術探查見左側膈肌膨升，未發現膈肌破裂 CT軸位圖像顯示左側膈肌明顯增厚(箭)

研究[7-9]報道，MSCT征象中膈肌連續性中斷或膈肌部分未顯示對創傷性膈肌斷裂診斷的敏感度為17%～82%，特異度為90%～100%。本研究結果顯示其診斷敏感度為75.00%(96/128)，特異度為93.75%(120/128)，與既往研究[7-9]結果相似。肺基底段實變或膈肌直接與肝臟等軟組織接觸可掩蓋部分膈肌的顯示，造成膈肌缺損的假象，且右側膈肌直接與肝臟相鄰，組織對比差，更易形成假象(圖3)，膈肌局限性膨升也易造成膈肌不連續的假象。正常人群中約有11%存在膈肌不連續和腹腔臟器疝入胸腔的征象，尤其多見于老年人[10-11]。因此，單純依靠此征象診斷創傷性膈肌破裂有一定局限性。

領口征是指腹腔內容物通過膈肌缺口時局部縮窄；有研究[7-9]報道，其診斷膈肌破裂的敏感度為16%～63%，特異度為98%～100%。本研究結果顯示其敏感度為84.37%(108/128)，特異度為98.43%(126/128)，提示領口征對診斷膈肌破裂具有較高價值。且領口征的發生與膈肌破裂的部位相關，左側膈肌破裂更易發生領口征。本研究膈肌破裂組中，左側膈肌破裂占62.50%(80/128)，右側膈肌破裂占37.50%(48/128)。領口征也可見于先天性膈疝(Bochdalek疝、Morgagni疝)和食管裂孔疝(圖3A)。

本研究中腹腔內容物進入胸腔征象的診斷敏感度為78.13%(100/128)，特異度為98.43%(126/128)，但膈肌膨升造成部分腹腔臟器進入胸腔假象可導致假陽性(圖3B)，食管裂孔疝及先天性膈疝也可出現腹腔內容物進入胸腔的征象。

腹部內臟依靠征象指腹腔臟器與胸壁直接接觸，中間無肺組織，在膈肌破裂患者中，由于腹部臟器失去膈肌支撐，仰臥位掃描容易出現腹腔臟器貼于后胸壁的征象，右側以肝臟上1/3及腸管為主，左側以胃及腸管為主。本研究結果顯示其診斷敏感度為76.56%(98/128)，特異度為99.21%(127/128)，與既往研究[12]結果相似，雖然腹部內臟依靠征象特異度高，但部分膈膨升患者亦可造成臟器依靠征象(圖4)。當膈肌破口出現在前部或合并大量胸腹腔積液時，此征象不易識別，診斷敏感度下降。

膈肌移位征指斷裂的膈肌游離緣向內側彎曲、移位，伴隨膈肌缺如征象。本研究中其診斷敏感度為54.68%(70/128)，特異度為93.75%(120/128)，與既往研究[9]結果相似，對于部分膈肌解剖變異患者，其可出現膈肌移位的假象(圖3A)。

膈肌增厚征經常出現在膈肌破裂中，有研究[13]報道其敏感度為67%，特異度為95%。本研究中其診斷敏感度為46.87%(60/128)，特異度為84.38%(108/128)。本研究中該征象診斷創傷性膈肌破裂的敏感度及特異度較低，分析原因為膈肌的解剖變異及膈肌腳增厚在正常人群亦存在，合并胸腹腔積液時，鄰近膈肌也可表現為增厚(圖5)。

本研究顯示，綜合以上6種MSCT征象診斷創傷性膈肌破裂的敏感度為92.18%(118/128)，特異度為100%(128/128)，與Bergin等[14-15]報道相似。CT現已成為膈肌破裂的主要檢查方法，其多平面重建技術的應用，可清楚顯示膈肌破裂的多個征象，通過綜合分析各征象，可提高CT診斷膈肌破裂的敏感度及特異度。

本研究不足在于為回顧性分析，樣本量少，易造成數據選擇偏倚。

綜上所述，MSCT表現中膈肌連續性中斷或膈肌部分未顯示、領口征、腹腔內容物進入胸腔、腹部內臟依靠、膈肌移位、膈肌增厚影像征象在創傷性膈肌破裂診斷價值較高。

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