MRI鑒別診斷乳腺髓樣癌與纖維腺瘤

張瑩瑩，羅 實，羅婭紅>

(1.中國醫科大學腫瘤醫院 遼寧省腫瘤醫院醫學影像科，遼寧 沈陽 110042；2.沈陽市第四人民醫院放射科,遼寧 沈陽 110031)

2012年版《WHO乳腺腫瘤分類》提出“伴有髓樣特征的癌”，包括髓樣癌、不典型性髓樣癌及伴髓樣特征的非特殊型浸潤性癌[1]。乳腺髓樣癌的比例不足浸潤性乳腺癌的1%[2]。乳腺髓樣癌中，三陰性乳腺癌所占比例較高[1，3]。與其他常見類型的乳腺癌相比，髓樣癌發病率低，乳腺X線檢查及超聲檢查均難以鑒別乳腺髓樣癌與乳腺纖維腺瘤等良性腫瘤[4]。本研究回顧性分析乳腺髓樣癌患者的MRI特征，探討MRI鑒別診斷乳腺髓樣癌與纖維腺瘤的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006年1月—2016年6月經病理證實為乳腺髓樣癌且術前接受MR檢查的11例患者(髓樣癌組)的資料，均為女性，年齡33～59歲，平均(50.1±7.9)歲；病灶位于左側乳腺7例、右側乳腺4例。并回顧性分析2014年8月—2015年1月經病理證實為乳腺纖維腺瘤的36例患者(纖維腺瘤組)的資料，均為女性，年齡22～60歲，平均(41.5±9.2)歲；病灶位于左側乳腺17例、右側乳腺19例。

1.2 儀器與方法 采用GE Excite HD 1.5T MR掃描儀。囑患者取俯臥位，雙側乳房自然懸垂于專用乳腺表面線圈內。掃描序列及參數：①矢狀面脂肪抑制 FSE T2W掃描，TR 3 140～4 640 ms，TE 81～85 ms，層厚5.0 mm，層間距1.0 mm；②軸位SE-EPI DWI掃描，b值分別為0、800 s/mm2，TR 5 000～6 000 ms，TE 62～71 ms，層厚6.0 mm，層間距1.5 mm；③軸位脂肪抑制GRE T1W掃描，TR 6 ms，TE 3 ms，TI 13 ms，FA 10°，層厚3.2 mm，層間距0；④軸位脂肪抑制GRE T1W多時相動態增強掃描(volume imaging for breast assessment，VIBRANT)，TR 6 ms，TE 3 ms，TI 13 ms，FA 10°，層厚3.2 mm，層間距0，掃描時相8，對比劑為Gd-DTPA，用量15 ml，經手背淺靜脈注入，流率2.5 ml/s。

1.3 圖像分析 MRI數據均傳至GE AW 4.3工作站，利用Functool軟件進行后處理。測量病灶最大徑，觀察病灶數目(單發、多發)、病灶類型(點狀強化、腫塊、非腫塊強化)、病灶內有無壞死及囊變征象、平掃T2WI病灶信號強度(與病灶周圍正常腺體比較，以病灶主體為準，將病灶T2WI信號分為低、等、高信號)、DWI病灶信號強度(與病灶周圍正常腺體比較，以病灶主體為準，將病灶DWI信號分為低、等、稍高、高信號)。依據MRI乳腺影像報告和數據系統(BI-RADS-MRI)[5]對圖像進行分析，腫塊病灶分析征象：形態(卵圓形、圓形、不規則形)、邊緣[光整、不光整(不規則、毛刺)]、內部強化特征(均勻強化、不均勻強化、環形強化、低信號分隔)。選擇病灶強化最明顯的區域為ROI，生成時間-信號強度曲線(time-signal intensity curve， TIC)，將TIC(延遲強化)分成3種類型[6]：持續上升型；平臺型；廓清型。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0統計分析軟件，計量資料以±s表示，計數資料以百分率表示。2組患者年齡、病灶最大徑比較采用獨立樣本t檢驗。2組間病灶數目、形態、邊緣、內部強化特征、壞死及囊變征象、TIC類型的比較采用χ2檢驗及Fisher確切概率法，平掃T2WI病灶信號強度、DWI病灶信號強度比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

髓樣癌組患者年齡大于纖維腺瘤組(t=2.791，P=0.008)。髓樣癌組與纖維腺瘤組病灶最大徑分別為(22.36±6.50)mm和(16.72±6.48)mm，差異有統計學意義(t=2.526，P=0.015)。

2組間病灶數目、形態、邊緣差異均無統計學意義(P均>0.05)，病灶內部強化特征、壞死及囊變征象、平掃T2WI病灶信號強度、DWI病灶信號強度及TIC類型差異均有統計學意義(P均<0.05)，見表1。11個髓樣癌及36個纖維腺瘤均為腫塊病灶。增強掃描髓樣癌病灶以不均勻強化居多(8/11， 72.73%；圖1)，纖維腺瘤病灶低信號分隔常見(18/36，50.00%；圖2)。36.36%(4/11)的髓樣癌病灶內可見壞死及囊變征象，而36個纖維腺瘤病灶中均未見壞死及囊變征象。11個髓樣癌病灶均未見平掃T2WI呈等、低信號者，而纖維腺瘤平掃T2WI等、低信號的病灶占30.56%(11/36)。髓樣癌病灶DWI高信號多見(10/11，90.91%)，纖維腺瘤病灶DWI稍高信號多見(20/36，55.56%)。髓樣癌病灶TIC多表現為廓清型(9/11，81.82%)，而纖維腺瘤病灶TIC多表現為持續上升型(22/36，61.11%)。

3 討論

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一[7]。乳腺髓樣癌臨床發病率較低，僅通過乳腺X線檢查、超聲檢查難以與乳腺纖維腺瘤等良性腫瘤相鑒別，易誤診[4]。MRI為無創性檢查，應用專用的乳腺線圈和各種掃描序列，可多方位進行掃描，相對于超聲及X線檢查，具有更高的軟組織分辨率[4]。

本研究中，乳腺髓樣癌患者的發病年齡較纖維腺瘤患者高，髓樣癌組患者平均年齡為(50.1±7.9)歲，纖維腺瘤組患者平均年齡為(41.5±9.2)歲，2組間差異有統計學意義(t=2.791，P=0.008)，發病年齡與既往研究結果相仿[8-10]。

MRI動態增強掃描可顯示腫瘤的形態學征象及血流動力學特點，在一定程度上可反映其病理改變，對鑒別良惡性腫瘤具有重要意義。本研究結果顯示，髓樣癌組病灶表現為不均勻強化者占72.73%(8/11)，而纖維腺瘤組50.00%(18/36)的病灶可見低信號分隔。乳腺癌腫瘤內可因供血不足而發生壞死或腫瘤內出血，均可導致不均勻強化[11]。低信號分隔是纖維腺瘤的特征性MRI表現[10]，汪曉紅等[12]研究顯示，纖維腺瘤內部無強化分隔的病理基礎為0.25～0.75 mm膠原帶。TIC類型可較為客觀地反映病灶血流的流入和流出特征[11]。本研究結果顯示，髓樣癌組TIC多為廓清型(9/11，81.82%)，而纖維腺瘤組TIC多為持續上升型(22/36，61.11%)，2組間差異有統計學意義(P<0.001)，提示TIC類型可作為鑒別診斷乳腺髓樣癌與纖維腺瘤的一個有價值的指標。

表1 髓樣癌組與纖維腺瘤組MRI特征比較[例(%)]

注：*：采用Fisher確切概率法

圖1乳腺髓樣癌MRI表現 A.矢狀位脂肪抑制FSE T2WI示右側乳腺長T2信號腫塊； B.軸位SE-EPI DWI 示腫塊呈高信號； C.軸位脂肪抑制GRE T1WI示卵圓形腫塊，邊緣光整； D.軸位脂肪抑制GRE T1W多時相動態增強掃描圖像示腫塊呈不均勻明顯強化； E. TIC為廓清型

圖2乳腺纖維腺瘤MRI表現 A.矢狀位脂肪抑制 FSE T2WI示左側乳腺稍長T2信號腫塊； B.軸位SE-EPI DWI示腫塊呈稍高信號；C.軸位脂肪抑制GRE T1WI示卵圓形腫塊，內見線狀低信號； D.軸位脂肪抑制GRE T1W多時相動態增強掃描圖像示腫塊明顯強化，內見低信號分隔；E.TIC為平臺型

病灶內部成分弛豫時間的差異決定了其在MRI圖像中的不同信號強度，T2WI信號強度的高低提示其內部成分的差異。雖然本研究中髓樣癌與纖維腺瘤平掃T2WI均以高信號為主，但纖維腺瘤平掃T2WI呈等、低信號者所占的比例更高。乳腺癌在生長過程中可出現液化、壞死及囊變[13]。本研究結果顯示，髓樣癌較纖維腺瘤更易出現壞死及囊變征象。此外，本研究髓樣癌病灶DWI多呈高信號(10/11，90.91%)，與惡性腫瘤細胞密度高、細胞外間隙減少導致病灶內水分子擴散受限的特點相符[14]。纖維腺瘤仍為良性腫瘤的擴散特點[15]，本研究纖維腺瘤DWI以稍高信號病灶多見(20/36，55.56%)。

綜上所述，乳腺髓樣癌及纖維腺瘤的MRI表現均具有一定的特點，內部強化特征、病灶內壞死及囊變征象、平掃T2WI病灶信號強度、DWI病灶信號強度及TIC類型對髓樣癌與纖維腺瘤的鑒別診斷均具有重要意義。

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