經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)經(jīng)胸微小切口封堵主動(dòng)脈竇瘤破裂的可行性

王小鋒，聶 芳，葉 娜，劉學(xué)會(huì)，楊紹慶>

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院超聲中心，甘肅 蘭州 730030)

圖1 無(wú)冠狀竇瘤破裂RASA破入右心房介入封堵前TEE聲像圖 圖2 TEE引導(dǎo)下鞘管經(jīng)破口進(jìn)入無(wú)冠竇竇瘤內(nèi) 圖3 TEE示封堵器在無(wú)冠竇瘤一側(cè)傘面打開(kāi) 圖4 TEE示無(wú)冠狀竇瘤破裂RASA介入封堵成功

主動(dòng)脈竇瘤破裂(ruptured of aortic sinus aneurysm， RASA)是一種較少見(jiàn)的心臟疾病，占先天性心臟病的0.3%～3.6%[1]。目前臨床治療RASA以開(kāi)胸修補(bǔ)為主，X線引導(dǎo)下經(jīng)皮封堵RASA亦有報(bào)道[2]。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography， TEE)引導(dǎo)下經(jīng)胸微小切口封堵RASA具有直觀、易調(diào)整導(dǎo)絲及鞘管角度、成功率高等優(yōu)點(diǎn)。本研究回顧性分析我院接受TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微小切口封堵RASA的51例患者的資料，探討此種方法治療RASA的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年6月—2016年12月于我院接受TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微小切口封堵治療的30例RASA且竇瘤長(zhǎng)約3～6 mm、破口直徑2～6 mm患者的資料，其中男17例，女13例，年齡44～60歲，平均(54.14±4.11)歲。患者術(shù)前均接受經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography， TTE)檢查。30例中，無(wú)冠狀竇瘤破裂16例，破入右心房11例、破入右心室5例；右冠狀竇瘤破裂14例，破入右心室7例、破入右心房7例。

1.2 儀器與方法 采用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀為影像引導(dǎo)設(shè)備，S7-2t探頭，頻率2～7 MHz。采用深圳先健科技有限公司生產(chǎn)的HeartrTMPDA或VSD封堵器。對(duì)瘤體較長(zhǎng)、類似管形的RASA選擇PDA封堵器(由于PDA封堵器突入主動(dòng)脈竇較多，封堵器腰部對(duì)主動(dòng)脈竇撐力大，導(dǎo)致主動(dòng)脈竇部變形，使主動(dòng)脈瓣功能受損，因此采用PDA封堵器時(shí)建議選擇腰徑大于出口1.0～2.0 mm的封堵器)；對(duì)瘤體較短、類似室間隔缺損假性膜部瘤形態(tài)的RASA則選用VSD封堵器代替。

對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉后，將食管超聲探頭送入患者食管，準(zhǔn)確測(cè)量竇瘤基底部寬度及瘤體長(zhǎng)度(圖1)，對(duì)于右冠竇瘤破裂的患者需準(zhǔn)確測(cè)量冠狀動(dòng)脈開(kāi)口位置距竇瘤破口的距離，即竇瘤基底部中心點(diǎn)距冠狀動(dòng)脈開(kāi)口近側(cè)壁距離，測(cè)量3次，取平均值。選擇胸骨右緣第3或4肋間，做一長(zhǎng)約1.5 cm的切口，暴露心臟后在心臟表面確定穿刺點(diǎn)并縫荷包，穿刺后在TEE引導(dǎo)下確定鞘管和導(dǎo)絲進(jìn)入方向，引導(dǎo)導(dǎo)絲及鞘管經(jīng)破口進(jìn)入主動(dòng)脈竇部(圖2)，對(duì)右冠竇破裂患者除需準(zhǔn)確判斷傘緣與冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的位置外，還需評(píng)估傘的穩(wěn)定性、傘周是否有殘余分流、傘面是否影響到主動(dòng)脈瓣的啟閉運(yùn)動(dòng)(圖3)。位置及角度確定后，先釋放主動(dòng)脈側(cè)傘，適度牽拉傘柄，確定穩(wěn)定后釋放另一側(cè)傘，而后再次推拉傘柄確定穩(wěn)定性，多角度觀察是否存在殘余分流、是否影響主動(dòng)脈瓣啟閉運(yùn)動(dòng)、是否遮擋右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，如均未見(jiàn)異常，則卸下傘柄、拔出鞘管(圖4)，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

30例RASA患者中，術(shù)中TEE與術(shù)前TTE檢查結(jié)果不符者4例，其中1例術(shù)前TTE診斷為無(wú)冠狀竇瘤破入右心房，而術(shù)中TEE修正診斷為左心室右心房通道；另3例術(shù)前TTE診斷為無(wú)冠狀竇瘤破入右心房，術(shù)中TEE修正診斷為三尖瓣隔瓣下型缺損。6例放棄封堵術(shù)，其中3例術(shù)中TEE測(cè)量冠狀動(dòng)脈開(kāi)口位置距竇瘤破口的距離<適宜封堵器傘面半徑，考慮封堵器會(huì)遮擋右冠狀動(dòng)脈口，故放棄封堵；1例右冠竇瘤封堵器打開(kāi)后，封堵器穩(wěn)定性差，易脫出，改換較大型號(hào)后遮擋右冠狀動(dòng)脈口，放棄封堵，改為開(kāi)胸修補(bǔ)手術(shù)；1例無(wú)冠竇瘤基底部較大，選擇較大封堵器后，封堵器影響主動(dòng)脈瓣的閉合，主動(dòng)脈瓣出現(xiàn)少量反流，改為開(kāi)胸手術(shù)；1例無(wú)冠竇瘤破裂封堵后，封堵器穩(wěn)定性好，主動(dòng)脈瓣啟閉運(yùn)動(dòng)未受影響，但有少量殘余分流，分流束縮流頸寬度>2 mm，經(jīng)多次調(diào)換角度和調(diào)整封堵器位置，殘余分流未能完全消失和減少，故轉(zhuǎn)為開(kāi)胸修補(bǔ)手術(shù)。

TEE引導(dǎo)下成功封堵RASA患者20例，其中右冠竇瘤破裂(圖5)10例(破入右心室7例、破入右心房3例)，無(wú)冠竇瘤破裂10例(破入右心房8例、破入右心室2例)。3例右冠狀竇瘤破裂患者在封堵術(shù)中TEE檢查發(fā)現(xiàn)封堵器釋放結(jié)束后仍有少量殘余分流，因分流束縮流頸寬度<2.0 mm，考慮可自然閉合，未予處理，術(shù)后1～6個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)自然閉合，殘余分流消失。2例右冠狀竇瘤破裂患者術(shù)中未發(fā)現(xiàn)有殘余分流，而術(shù)后1周復(fù)查發(fā)現(xiàn)少量殘余分流，分流束縮流頸寬度約1.0 mm，未予處理，半年后隨訪分流消失。

患者均無(wú)感染、大出血、心律失常及食管損傷等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后3天、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查，封堵器位置均正常，心臟結(jié)構(gòu)及功能均正常。

3 討論

RASA是一種嚴(yán)重的心血管疾病，竇瘤破入鄰近心腔，由于血流壓差較大，分流速度高，分流量大，嚴(yán)重影響冠狀動(dòng)脈的血流灌注，易造成注入心腔血容量增大，繼而引起心內(nèi)結(jié)構(gòu)和心功能發(fā)生改變，如能及時(shí)手術(shù)，糾正竇瘤破裂所造成的血流動(dòng)力學(xué)改變，解除對(duì)心功能的損害，多數(shù)預(yù)后良好。未經(jīng)手術(shù)治療的患者平均生存時(shí)間為1～4年，多數(shù)患者于1年內(nèi)死亡，故一經(jīng)確診，宜及早手術(shù)[2]。

RASA大多不累及主動(dòng)脈瓣環(huán)和瓣葉，多數(shù)右冠竇瘤破裂與冠狀動(dòng)脈開(kāi)口有一定距離(圖6)，故只要排除其他心臟嚴(yán)重畸形及介入治療禁忌證，即可考慮介入封堵治療[3-4]。介入封堵治療前，需觀察竇瘤的起源部位及瘤體形態(tài)、確定破入的心腔并準(zhǔn)確測(cè)量竇瘤基底部的寬度及瘤體長(zhǎng)度；對(duì)右冠狀動(dòng)脈竇瘤破裂還需準(zhǔn)確測(cè)量竇瘤基底部中心點(diǎn)距右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口近側(cè)壁的距離，該距離須大于適宜封堵器半徑，否則封堵器傘面會(huì)遮擋冠狀動(dòng)脈開(kāi)口。同時(shí)，RASA還需與以下心血管疾病鑒別：①三尖瓣隔瓣下型缺損并室間隔膜部假性瘤形成，瘤體位于主動(dòng)脈瓣環(huán)下方，由三尖瓣隔瓣和室間隔斷端纖維組織組成，收縮期分流，而竇瘤破裂位于主動(dòng)脈瓣環(huán)上方，雙期分流；②室間隔缺損伴主動(dòng)脈瓣脫垂，脫垂的主動(dòng)脈瓣向右心室流出道膨出，易誤認(rèn)為竇瘤破裂，左心室長(zhǎng)軸切面易于鑒別；③左心室-右心房通道，CDFI可探及左心室向右心房高速分流，一般無(wú)瘤樣結(jié)構(gòu)形成；④右冠狀動(dòng)脈瘺，右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑可呈局限性瘤樣擴(kuò)張，無(wú)高速分流束，無(wú)飄動(dòng)的竇瘤破口可資鑒別；⑤右心房Chiari網(wǎng)，無(wú)高速分流血流信號(hào)，劍下雙房切面容易鑒別[4]。

圖5 右冠竇瘤破入右心房TEE聲像圖 圖6 TEE示介入封堵前破口與右冠狀動(dòng)脈的關(guān)系 圖7 TEE示介入封堵后破口與右冠狀動(dòng)脈的關(guān)系

傳統(tǒng)治療RASA的方法是開(kāi)胸修補(bǔ)術(shù)，但其手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。單純TEE引導(dǎo)下心臟介入治療成為近年的熱點(diǎn)，其治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損已廣泛應(yīng)用于臨床，并具有創(chuàng)傷小、治療時(shí)間短、療效迅速等優(yōu)點(diǎn)。X線引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺封堵RASA及超聲引導(dǎo)經(jīng)皮導(dǎo)管封堵RASA的方法國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道[5]較多，但經(jīng)皮封堵竇瘤破口難以準(zhǔn)確定位，導(dǎo)絲及鞘管角度受到一定程度的限制。TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微小切口封堵RASA較經(jīng)皮封堵更直觀、導(dǎo)絲及鞘管進(jìn)入角度更靈活且容易穿過(guò)竇瘤破口。手術(shù)在患者全麻狀態(tài)下進(jìn)行，患者配合度較好，圖像顯示清楚，檢查時(shí)間充足；此外，超聲診斷儀位于患者頭側(cè)，距離手術(shù)臺(tái)有一定距離，不影響手術(shù)操作，且術(shù)中可隨時(shí)觀察超聲圖像；在切開(kāi)心包顯露心臟表面后，超聲醫(yī)師根據(jù)分流束的方向可指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)師在心臟表面準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn)，鞘管及導(dǎo)絲進(jìn)入心腔后還可幫助手術(shù)醫(yī)師調(diào)整角度及方位。一般情況下，鞘管及導(dǎo)絲沿分流束的方向逆向推進(jìn)，接近竇瘤破口時(shí)先將導(dǎo)絲準(zhǔn)確推進(jìn)破口，由于竇瘤壁薄，受血流沖擊飄動(dòng)幅度較大，導(dǎo)絲逆血流方向推進(jìn)，受高速血流的沖擊，準(zhǔn)確進(jìn)入竇瘤破口困難，需多次嘗試方可進(jìn)入，導(dǎo)絲穿過(guò)破口進(jìn)入主動(dòng)脈竇部后，鞘管隨即沿導(dǎo)絲推進(jìn)，封堵器沿鞘管到達(dá)主動(dòng)脈竇部，封堵器傘面打開(kāi)后需要準(zhǔn)確評(píng)估封堵器的位置，確保主動(dòng)脈瓣啟閉功能不受影響，確保封堵器周?chē)鸁o(wú)殘余分流存在；對(duì)右冠竇瘤破裂患者還需準(zhǔn)確判斷封堵器與右冠狀動(dòng)脈口的距離，確保封堵器未遮擋冠狀動(dòng)脈開(kāi)口(圖7)，并推拉封堵器評(píng)估封堵器的穩(wěn)定性，在確認(rèn)封堵器非常穩(wěn)定后方可結(jié)束手術(shù)。與X線引導(dǎo)經(jīng)皮封堵術(shù)相比，TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微小切口封堵RASA的優(yōu)點(diǎn)包括：①僅需TEE監(jiān)測(cè)，無(wú)輻射，無(wú)需對(duì)比劑；②封堵器推送鞘管短，正向面對(duì)RASA破口，操作更直觀、簡(jiǎn)單；③封堵器放置更加安全可靠，術(shù)后不易發(fā)生脫落和殘余漏；④如果封堵失敗，可回收封堵器，然后延長(zhǎng)切口，采用常規(guī)手術(shù)補(bǔ)救；⑤花費(fèi)比X線引導(dǎo)經(jīng)皮封堵少[6]。

選擇合適的封堵器是介入治療成功的重要前提，目前還無(wú)RASA專用封堵器，但隨著介入治療的廣泛開(kāi)展及封堵器應(yīng)用的日漸成熟，PDA封堵器更符合RASA的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，因此，目前國(guó)內(nèi)外成功進(jìn)行封堵一般多應(yīng)用PDA封堵器，而對(duì)部分瘤體較短的RASA也可采用VSD封堵器[7]。VSD封堵器得優(yōu)點(diǎn)：①封堵器與主動(dòng)脈竇部貼合緊密，對(duì)主動(dòng)脈竇部形態(tài)及主動(dòng)脈竇、瓣膜功能影響較小；②VSD封堵器的穩(wěn)定性好，不易滑脫[8]。封堵器大小一般選擇RASA破口直徑加上1.0～4.0 mm，以TEE測(cè)量數(shù)據(jù)作為依據(jù)，以封堵器牢固和對(duì)周邊結(jié)構(gòu)不造成損害為原則。

術(shù)中TEE檢查被認(rèn)為是先天性心臟病手術(shù)期間不可缺少的一項(xiàng)檢查，并已成為許多心臟病介入治療的唯一可視工具。TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微小切口成功封堵RASA，是非外科手術(shù)治療RASA的一重大創(chuàng)新，具有特異性，且簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確，是一種安全有效且創(chuàng)傷小的理想治療方法，值得推廣應(yīng)用。其不足之處為受角度影響，對(duì)左冠狀竇瘤破裂及復(fù)合缺損的封堵還需進(jìn)一步探討。

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