囊性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)

蔣 健，劉建莉，張學(xué)凌，白亮彩，董 莉，周俊林*>

(1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院放射影像中心，2.病理科，甘肅 蘭州 730030)

2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中，將少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤(oligodendroglial tumors, OG)分為少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤(oligodendroglioma, OD)和間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤(anaplastic oligodendroglioma, AOD)[1]。OG可發(fā)生鈣化和囊變，但發(fā)生顯著囊變者相對少見。有研究[2]認(rèn)為囊性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤(cystic oligodendroglioma, COD)是OG的一種特殊形態(tài)學(xué)類型，以單發(fā)或多發(fā)的完全囊性或大囊伴類結(jié)節(jié)樣實(shí)性成分為形態(tài)特征，較難與囊性星形細(xì)胞瘤(cystic astrocytoma, CA)鑒別。本研究回顧性分析10例COD的MRI表現(xiàn)，探討其影像學(xué)特征。

圖1 患者男，19歲，WHO Ⅱ級OD A.T2WI示右側(cè)側(cè)腦室內(nèi)完全囊性病變，內(nèi)見液平及低信號分隔，病變周緣未見明顯水腫； B. 增強(qiáng)T1WI示囊壁及分隔局限性強(qiáng)化； C.病理檢查示瘤細(xì)胞胞質(zhì)透亮，胞核圓形、卵圓形，核居中(HE，×20)

圖2 患者女，57歲，WHO Ⅲ級AOD A.T2WI示雙側(cè)顳枕葉多發(fā)完全囊性病變，病變周緣見中、重度水腫； B.DWI(b=1 000 s/mm2)示部分囊壁呈稍高信號； C.病理檢查示瘤細(xì)胞彌漫成片排列，瘤細(xì)胞核小、居中，有核周空暈，異型、壞死明顯(HE，×20)

圖3 患者男，27歲，WHO Ⅱ級OD A.T2WI示右側(cè)額葉-基底核完全囊性病變，腫瘤囊壁光滑，囊液信號均勻，瘤周無水腫，囊壁前緣嵴樣突起，顱腦CT平掃證實(shí)為鈣化； B.T1WI增強(qiáng)示囊壁無強(qiáng)化； C.病理檢查示胞漿透亮，核圓形的少突膠質(zhì)細(xì)胞成片分布，微血管枝芽狀增生(HE，×20)

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年3月—2017年6月于我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的10例COD患者，男6例，女4例，年齡19～57歲，中位年齡35.5歲；臨床主要表現(xiàn)為頭痛、抽搐及乏力等。納入標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤形態(tài)符合完全囊性或大囊伴類結(jié)節(jié)樣實(shí)性成分，組織學(xué)表現(xiàn)符合OG鏡下及免疫組化特點(diǎn)；排除部分囊變的囊實(shí)性腫瘤。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Verio 3.0T超導(dǎo)型MR掃描儀，平掃序列包括軸位/矢狀位SE-T1W(TR 550 ms，TE 12 ms)、軸位FSE-T2W(TR 2 200 ms，TE 90 ms)，軸位液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fliud attenuated inversion recovery， FLAIR)T2W(TR 9 000 ms，TE 110 ms，TI 2 371 ms)，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm，矩陣256×256，軸位層厚5 mm，層間距1.5 mm，矢狀位層厚8.0 mm，層間距2.0 mm。DWI采用SE-EPI序列，加頻率選擇脂肪抑制技術(shù)，TR 4 000 ms，TE 100 ms，層厚9 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 260 mm×260 mm，矩陣256×192，在x、y、z軸3個方向上施加擴(kuò)散梯度(b值=0、1 000 s/mm2)。對比劑為Gd-DTPA 0.1 mmol/kg體質(zhì)量，流率3 ml/s，獲得軸位、矢狀位和冠狀位增強(qiáng)T1WI。10例中，8例接受顱腦MR平掃及增強(qiáng)檢查，1例僅接受顱腦MR增強(qiáng)檢查，1例僅接受顱腦MR平掃檢查。

1.3 圖像分析 由2名高年資神經(jīng)影像學(xué)醫(yī)師采用盲法分析所有圖像，意見不一致時經(jīng)協(xié)商統(tǒng)一。觀察內(nèi)容包括腫瘤部位、數(shù)目、形態(tài)、囊壁及囊內(nèi)結(jié)構(gòu)信號特征(常規(guī)序列及DWI、增強(qiáng)后強(qiáng)化特點(diǎn)等)、瘤周水腫及鈣化等。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn) 10例中，8例病灶位于幕上，其中7例位于大腦半球，1例位于側(cè)腦室(圖1)；2例病灶位于幕下小腦蚓部。9例為單發(fā)病灶，1例為多發(fā)病灶(圖2)。4例病變呈完全囊性(圖3)，3例呈大囊伴類結(jié)節(jié)病變，3例為多房囊性病變。7例病灶囊壁光滑、規(guī)則，3例囊壁局部凹陷、毛糙。6例病灶FLAIR序列圖像中囊液信號高于腦脊液信號，囊內(nèi)合并出血時可見液-液平面(圖1A)；3例出血致囊液信號不均。本組僅1例囊壁為DWI稍高信號，其余9例囊壁及囊液為等或低信號。3例病灶可見鈣化。瘤周水腫輕度9例，中、重度水腫1例。增強(qiáng)掃描中，3例病灶實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，3例病灶囊壁呈明顯環(huán)形強(qiáng)化(圖4A)，僅1例囊壁呈局灶性強(qiáng)化，2例無強(qiáng)化。

2.2 病理及免疫組化 10例COD均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，其中3例為WHO Ⅱ級OD，7例為WHO Ⅲ級AOD。本組中多發(fā)、明顯環(huán)形強(qiáng)化病例均為WHO Ⅲ級AOD。WHO Ⅱ級腫瘤鏡下見瘤細(xì)胞胞質(zhì)透亮，胞核圓形、卵圓形，核居中(圖1C、3C)；WHO Ⅲ級腫瘤鏡下見瘤細(xì)胞彌漫成片排列，瘤細(xì)胞核小，居中，有核周空暈，異型、壞死明顯，周邊血竇較豐富(圖4B)。免疫組化提示Olig2(+～++)，Ki-67(陽性細(xì)胞約1%～30%)。

圖4 患者女，25歲，WHO Ⅲ級AOD A.增強(qiáng)T1WI示右頂葉完全囊性病變，囊壁明顯不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化，邊緣毛糙、局部凹陷，病變周緣見輕度水腫； B.病理檢查示瘤細(xì)胞彌漫成片排列，瘤細(xì)胞核小、居中，有核周空暈，異型明顯，部分細(xì)胞胞漿豐富、透明，周邊血竇較豐富，可見柵狀壞死(HE，×20)

3 討論

OG屬于彌漫膠質(zhì)瘤，好發(fā)于額葉皮層下白質(zhì)并向皮層延伸，可發(fā)生于白質(zhì)纖維走行區(qū)域[3]；主要發(fā)生于成年人，峰值年齡為40～60歲，OD發(fā)病年齡較AOD略輕[3]，而COD平均發(fā)病年齡可能較OD更小[2,4]；臨床癥狀缺乏特異性，以癲癇癥狀起病多見，與腫瘤累及額顳葉皮層相關(guān)。本組患者中位年齡為35.5歲，5例累及額、顳葉，符合上述特征。增強(qiáng)檢查中OG病灶強(qiáng)化是影響腫瘤預(yù)后的獨(dú)立危險因素，此類患者生存率降低、復(fù)發(fā)危險率及惡變概率增大[5]。對膠質(zhì)瘤增強(qiáng)機(jī)制的研究[6]表明，毛細(xì)血管壁細(xì)胞間緊密連接滲透性增加、吞飲小泡和窗孔樣結(jié)構(gòu)跨細(xì)胞運(yùn)輸增加、基底膜不連續(xù)和血管周圍間隙增大等病理生理學(xué)改變均可增加對比劑外滲，使腫瘤強(qiáng)化；而COD強(qiáng)化機(jī)制還與內(nèi)皮細(xì)胞增生[7]、囊壁發(fā)生增殖性腫瘤細(xì)胞浸潤[2]相關(guān)。有學(xué)者[8]發(fā)現(xiàn)，部分AOD腫瘤血管壁發(fā)育不完整，通透性增加，致腫瘤明顯強(qiáng)化。本組強(qiáng)化病灶鏡下可見間質(zhì)有較多小血管增生，周邊血竇較豐富，提示其具有富血管特征；而環(huán)形強(qiáng)化可能與腫瘤生長速度較快，內(nèi)部乏氧致腫瘤壞死有關(guān)[9]。本組中未強(qiáng)化病例可能與小血管壁廣泛鈣化或缺失內(nèi)皮細(xì)胞增生有關(guān)，也有研究[2]認(rèn)為因囊壁主要由增生性膠質(zhì)細(xì)胞組成而不強(qiáng)化。

有研究[10]認(rèn)為COD囊腫形成機(jī)制主要與血腦屏障破壞有關(guān)，高級別腫瘤分泌可溶性因子破壞毛細(xì)血管壁細(xì)胞間緊密連接，腫瘤微血管進(jìn)入胞間連接、內(nèi)皮細(xì)胞窗孔等均可破壞血腦屏障[11]。Lohle等[12]報道，COD囊壁及周圍存在海綿樣水腫組織，且血腦屏障破壞、血漿蛋白漏出致囊腔內(nèi)囊液血漿蛋白含量顯著增加，并參與囊腫形成。Li等[13]發(fā)現(xiàn)腫瘤相關(guān)血管生成和微血管外滲可能是COD囊腫形成的主要原因。另外，瘤周水腫、膠質(zhì)瘤內(nèi)微血栓、微出血可在瘤周及腫瘤內(nèi)形成缺血、缺氧環(huán)境，從而導(dǎo)致微囊；隨著病程進(jìn)展，微囊逐漸增大、融合，最終形成大囊[11]。在分子水平，水通道蛋白-4(AQP4)表達(dá)增加、腫瘤細(xì)胞血管內(nèi)皮生長因子及其受體增加等均可參與囊液積聚、囊腫形成[11]。本組病例包括完全囊性病變、單囊伴類結(jié)節(jié)病變及多房囊性病變，提示腫瘤囊變程度、囊腫形成狀況可能因病程而不同，其影像學(xué)表現(xiàn)存在多樣性和復(fù)雜性。有研究[3]發(fā)現(xiàn)約60%～90%的COD 1號染色體短臂(1p)和19號染色體長臂(19q)缺失。 2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)分類提出分子時代中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤診斷的新概念，但目前采用影像學(xué)檢查尚無法準(zhǔn)確診斷完整1p/19q基因型腫瘤與1p/19q聯(lián)合缺失型腫瘤。

目前主要依靠病理檢查鑒別診斷OD與AOD，影像學(xué)可提供輔助信息。本組3例明顯環(huán)形強(qiáng)化病例為AOD，同時1例OD表現(xiàn)為囊壁及分隔局限性明顯強(qiáng)化，提示AOD可能出現(xiàn)強(qiáng)化的概率更高，但無法通過強(qiáng)化或強(qiáng)化率等強(qiáng)化程度指標(biāo)[14]明確區(qū)分腫瘤級別。動態(tài)增強(qiáng)MR可定量評估OG的微血管通透性，且OD與AOD的轉(zhuǎn)移常數(shù)和每單位體積組織的血管外細(xì)胞外間隙體積存在差異[15]。DWI上OG通常擴(kuò)散不受限[14]，本組僅1例囊壁為DWI稍高信號，其余9例囊壁及囊液為等或低信號，信號缺乏特異性。已有研究[16]表明，由于AOD細(xì)胞密度高于OD，故其平均ADC值低于OD，但AOD的血管源性水腫、壞死也會表現(xiàn)為高信號，從而影響ADC值準(zhǔn)確性，致OD與AOD間出現(xiàn)一個ADC值重疊區(qū)，影響鑒別[3]。本組病例因腫瘤囊變顯著，囊壁菲薄致測量囊壁ADC值困難，故未能測值比較。瘤周水腫、鈣化、灌注參數(shù)對腫瘤級別判斷無明確意義[17]，本組中9例輕度瘤周水腫病灶及3例鈣化病灶的病理分級涵蓋WHO Ⅱ級OD及WHO Ⅲ級AOD，提示兩種影像學(xué)征象存在重疊，無法鑒別腫瘤級別。MRS可檢測有絲分裂和壞死代謝產(chǎn)物，判斷腫瘤級別可能優(yōu)于增強(qiáng)檢查等[18]。

COD需與以下疾病相鑒別：①囊性星形細(xì)胞瘤：以毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤為主，好發(fā)年齡為5～15歲，有強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)的囊性腫塊，邊界清，周圍無水腫，約20%腫瘤可見鈣化，但出血不常見；②節(jié)細(xì)胞腫瘤：好發(fā)于兒童及青少年，顳葉多見，于FLAIR序列常呈低信號，而COD囊液信號多高于腦脊液信號[2]。

本研究的局限性：樣本量較小，結(jié)果可能存在偏倚，后續(xù)研究需進(jìn)一步觀察不同基因型腫瘤預(yù)后的差異。

綜上所述，COD術(shù)前準(zhǔn)確診斷較難，其MRI表現(xiàn)有一定特點(diǎn)，對于發(fā)生于幕上表淺部位、純囊或伴有結(jié)節(jié)和/或分隔的大囊性病變應(yīng)考慮到本病可能。

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