臨床治療糖尿病首發酮癥酸中毒小兒的價值以及效果

莊建東

[摘要] 目的 分析臨床治療糖尿病首發酮癥酸中毒小兒的價值以及效果。 方法 2017年1月—2018年4月，醫院共收治了16例小兒糖尿病首發酮癥酸中毒，給予胰島素治療控制血糖，糾正酸堿失衡與水電解質紊亂，去除誘發因素。結果 未見死亡，并發腦水腫1例、重癥肺炎2例、呼吸衰竭1例。腹痛持續時間27（24～39）h，禁食時間21（17～25）h，酸中毒糾正時間21（17～25）h。患者首日24 h補鉀量4.7（4.1～5.4）g。住院時間11（8～14）d。出院后6個月內，復發酮癥酸中毒3例。24 h后，空腹血糖低于治療前，空腹胰島素、HCO3-水平高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 糖尿病首發酮癥酸中毒小兒并發癥發生率較高，早期的規范治療、動態的指標監測是關鍵。

[關鍵詞] 小兒；糖尿病；酮癥酸中毒

[中圖分類號] R59 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）12（a）-0178-02

小兒糖尿病酮癥酸中毒并不多見，但是危害大，死亡率高，存活者還容易出現腦損傷。小兒酮癥酸中毒病情存在較大的個體差異，治療方式也不同，總結經驗非常必要。2017年1月—2018年4月該院共收治了16例小兒糖尿病首發酮癥酸中毒，現報道如下，總結治療經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院共收治了16例小兒糖尿病首發酮癥酸中毒，其中男5例、女11例，年齡（5.6±2.4）歲。癥狀表現：前驅感染史2例，多飲13例、多尿12例，多食4例，消瘦10例，腹痛4例，嘔吐8例，意識改變11例。入院時血糖水平24.4（20.5～27.9）mmol/L，糖化血紅蛋白水平12.4（11.3±14.4）%。空腹胰島素2.9（1.9±7.8）mU/L。納入標準：①臨床資料完整，明確診斷為糖尿病首發酮癥酸中毒；②年齡<14歲。

1.2 方法

治療方式，主要包括以下幾個方面：①胰島素治療，小劑量0.1 U/（kg·h），動態監測指尖血糖，動態檢測血氣離子水平，一般每個2～3 h每次，根據血糖監測結果調整胰島素劑量，將血糖控制在5.1～8.3 mmol/L，若血糖>10 mmol/L，開始配置胰島素，靜脈泵入，1 U/mL，連續2次血糖>10 mmol/L，持續泵入胰島素。初始計量1～3 U/h，根據血糖監測結果，調整胰島素計量。當血糖達標時，則逐漸減少胰島素用量，當血糖<5.1 mmol/L時，停止泵入胰島素。當血糖<3.9 mmol/L時根據靜脈應用50%葡萄糖提高血糖，同時此后3 h每隔1 h檢測1次血糖，根據檢測結果決定是否追加葡萄糖。降糖效果不應過速，應在2～5 mmol/L之間，早期靜脈注射胰島素，酸中毒糾正后，皮下注射胰島素；②做好補液，迅速擴容抗休克，逐漸減小輸液的速度，預防腦水腫；③糾正酸堿失衡，高滲性對象需要給予堿性藥物，pH<6.9需要給予碳酸氫鈉，6例補堿治療；④糾正電解質紊亂，輸液治療低鉀血癥、低鈉血癥，早期靜脈輸液，當尿量>500 mL/d或30～40 mL/h以上時，開始靜脈補鉀；靜脈補鉀的速度控制在10～20 mmol/h；1次補鉀不得超過40 mmol/L；單日補充的總量<120 mmoL；14例患者伴酸中毒、肝功能損害，補充谷氨酸鉀。補鉀期間都進行心電監護，隨時做好搶救，患者血鉀>4.5 mmol/L時間4～8d，患者昏迷得到控制，意識恢復后，改為經口補鉀；⑤去除誘發的誘因，2例前驅感染的對象，需要給予抗感染治療。

1.3 觀察指標

療效指標，主要包括治療前、24 h后的實驗室指標，癥狀控制情況，并發癥發生情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，實驗室指標服從正態分布，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

未見死亡，并發腦水腫1例、重癥肺炎2例、呼吸衰竭1例。腹痛持續時間27（24～39）h，禁食時間21（17～25）h，酸中毒糾正時間21（17～25）h。患者首日24 h補鉀量4.7（4.1～5.4）g。住院時間11（8～14）日。出院后6個月內，復發酮癥酸中毒3例。24 h后，空腹血糖低于治療前，空腹胰島素、HCO-3水平高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病患者常見的并發癥，中國I型糖尿病發生率約為1/1 000～2 000，發病率呈逐漸上升趨勢，酮癥酸中毒發生率也隨之上升。酮癥酸中毒以高血糖、高血酮或酮尿、酸中毒為主要特征，胰島素絕對或相對不足是直接原因。酮癥酸中毒患者以厭食、嘔吐、嗜睡、脫水為主要癥狀，需要做好鑒別[1]。需要注意的是，部分患兒并無明確的糖尿病病史、酮癥酸中毒史，發病時容易與急性胰腺炎相混淆，極易誤漏診，需要重視影像學檢查，評估是否存在胰腺改變，對于存在胰腺改變的對象，也應考慮是否為糖尿病酮癥酸中毒繼發[2]。

糖尿病酮癥酸中毒急性期的治療是關鍵，確診時都需要禁食、胃腸減壓，同時給予常規的抗酸中毒治療，包括胰島素治療控制血糖，糾正酸堿失衡與水電解質紊亂、酸堿失衡，去除誘發因素。血糖穩定后，可以改為皮下注射胰島素，待病情穩定后，可以繼續持續治療，預防復發[3]。糖尿病酮癥酸中毒容易并發腦水腫，在治療過程中，糾正電解質、降血糖需要穩定，謹慎治療，避免濫用。目前對于具體治療方式仍然存在較大的爭議，大多數指南推薦標準劑量胰島素的 0.05～0.1 U/kg/h，小劑量用藥一定程度上可以降低用藥風險，高水平的胰島素可以提高降低血清葡萄糖速度，但是是否能更快的阻斷脂肪分解、酮體生成有待商榷，因此不建議高劑量應用胰島素，避免出現低血糖[4]。對于胰島素的使用方式，目前推崇采用胰島素泵，胰島素泵24 h持續輸注微量的胰島素，給藥精確、方便，實際上發揮了緩釋的作用，而間斷注射會影響血糖的控制效果，導致血糖波動過大。胰島素泵可以進行實時動態血糖監測，根據檢測的結果，調整給藥策略，從而更為有效控制血糖，避免反復多次注射，減少注射次數，進而減少注射不良反應，減少間斷皮下注射導致的藥液吸收不均[5]。在液體恢復后，立即使用胰島素，可以阻止葡萄糖、鉀的快速下降，避免病情惡化。酮癥酸中毒還往往存在誘因，特別是那些感染的對象，需要加強抗感染治療，規范的治療，避免感染惡化。對于出院的患兒，酮癥酸中毒復發風險較高，該組對象復發酮癥酸中毒3例，加強管理，出院后仍然堅持治療，規范治療，積極控制誘因，如免疫缺陷、維生素缺乏，預防復發。

糖尿病酮癥酸中毒治療方法基本成熟，所有的治療特別是靜脈用藥的劑量控制是動態的，因此需要動態的監測患者的血糖、pH、HCO3、血電解質等指標，動態指標的監測容易受到其他因素的干擾，甚至出現假性情況。如高血糖狀態下，糖化血紅蛋白會出現假陰性，需要提高警惕。醫師需要個體化的安排檢測工作，要求護士做好質控，提高指標監測的準確性，減少誤差，從而更好的指導治療，提高治療的有效性、安全性。在基層醫院，對于重癥患兒的救治存在不足，特別是那些并發胰腺炎、腦水腫的對象，也需要做好轉診。本組對象出現1例腦水腫，病情相對較輕，痊愈后出現明顯認識損害，需要提高警惕，確診后及早轉診。

糖尿病首發酮癥酸中毒小兒并發癥發生率較高，早期的規范治療、動態的指標監測是關鍵。

[參考文獻]

[1] 何瑞堂，吳雪.兒童糖尿病合并酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態臨床特征分析[J].糖尿病新世界，2018，21（4）：179-180.

[2] 黃愛，楊威，沈淩花，等.不同劑量胰島素治療兒童糖尿病酮癥酸中毒的療效比較[J].實用中西醫結合臨床，2017，17（12）：111-112.

[3] 趙曌.胰島素不同給藥方法在兒童1型糖尿病治療中的應用探究[J].糖尿病新世界，2016，19（9）：121-122.

[4] 張萌.小劑量胰島素結合急救處理在糖尿病酮癥酸中毒的急救分析[J].中國實用醫藥，2018，13（18）：126-127.

[5] 劉冰，洪旭.血清25羥基維生素D與初診2型糖尿病患者血糖控制及酮癥酸中毒的關系[J].中華實用診斷與治療雜志，2018，32（5）：480-482.

（收稿日期：2018-09-08）