陰部神經阻滯臨床應用研究進展

張 楊，黃 西，涂發平

(川北醫學院 麻醉學系，四川 南充 637000)

會陰部解剖結構復雜，支配神經多，手術常用局部麻醉、骶管麻醉、椎管內麻醉或全身麻醉。近年來有研究證實，陰部神經阻滯(Pudendal nerve block, PNB)可用于會陰部的相關手術[1-4]，PNB多用于婦產科分娩鎮痛與會陰側切術。隨著對陰部神經組成、走行和分布認識的加深，臨床上如前列腺癌穿刺活檢、留置尿管相關的不適和泌尿外科手術等逐漸選擇PNB。目前，超聲引導下的PNB已開始在臨床應用，本研究對PNB在相關手術和操作中的應用進行綜述。

1 陰部神經解剖

陰部神經(Pudendal nerve, PN)由S2、S3、S4骶神經發出。陰部神經包含大量感覺神經、運動神經和自主神經纖維，經骶結節從梨狀肌下孔離開骨盆后繞坐骨棘從坐骨小孔返回盆腔。陰部神經在會陰部穿行陰部神經管(Alcock管)，從Alcock管依次分為直腸下神經、會陰神經和陰莖/陰蒂背神經。直腸下神經主要支配肛周皮膚和肛門外括約肌，會陰神經支配會陰部肌肉、會陰皮膚和大陰唇(或陰囊)的感覺神經。陰莖/陰蒂背神經支是感覺神經終支，主要支配陰蒂或陰莖皮膚[5]。

2 陰部神經阻滯方法

分娩時產科醫生或助產士常采用盲法行陰部神經阻滯，通過坐骨棘、肛門與坐骨結節連線中點等體表標志定位。陰部神經阻滯減輕了產婦的痛苦，同時可縮短第二產程，但盲法阻滯效果不確切，易損傷血管和臟器。隨著神經刺激儀和超聲可視化技術的應用，這兩種技術逐漸用于指導陰部神經阻滯。神經刺激儀引導下大電流刺激見肛門內外括約肌、恥骨直腸肌及盆底肌肉群規律顫搐，提示定位成功，穿刺針回抽無血，注射局麻藥后大電流刺激肌肉無顫搐表明阻滯成功。超聲引導下在髂后上嵴與大轉子連線上尋找臀上動脈搏動后，在該連線的垂線上掃及坐骨小切跡可見陰部神經與動靜脈匯集于Alock管，針尖接近陰部神經回抽無血注射局麻即可[1]。

3 陰部神經阻滯的臨床應用

3.1 產科分娩鎮痛

分娩疼痛嚴重影響產婦的身心健康，甚至出現產后抑郁癥。20世紀初就有陰部神經阻滯用于分娩鎮痛的報道[6]，阻滯會陰部感覺神經和運動神經纖維，對陰道分娩的會陰側切鎮痛效果好。經陰道分娩的初產婦會陰側切率高達95%[7]，目前，分娩鎮痛多采用硬膜外鎮痛模式，但硬膜外鎮痛時骶尾部神經阻滯不會影響第二產程會陰側切的鎮痛效果[8]。Bendtse[5]等在超聲引導行陰部神經阻滯鎮痛效果良好，用超聲引導尸體陰部神經染色準確。吳凡[7]應用Bendtsen提出的超聲阻滯方法比較兩組產婦行陰部神經阻滯后的側切痛和縫合痛評分、新生兒Apgar 評分及產婦滿意度，發現陰部神經阻滯組產婦第二產程會陰側切痛和縫合痛評分明顯降低，產婦滿意度高，兩組新生兒Apgar評分及出生體重無明顯差異，該試驗表明陰部神經阻滯可作為產婦陰道分娩會陰側切術的鎮痛方法。

張建紅[9]等研究認為雙側陰部神經阻滯不僅降低產程出血量及產婦疼痛，還可提升分娩依從性。陰部神經阻滯可減輕會陰撕裂傷，減輕產婦痛苦并縮短第二產程，但陰部神經阻滯操作失誤可發生局麻中毒、誤傷嬰兒和陰道血腫等并發癥，而超聲引導下的陰部神經阻滯具有效果確切和并發癥少的優點[1]。

3.2 婦科手術鎮痛

陰部神經阻滯主要用于婦科微創手術[10](Minimally invasive gynecological surgical, MIGS)，如宮腔鏡手術和無痛人流。Jaime[10]等認為與切口表面麻醉相比，陰部神經阻滯對MIGS術后鎮痛更有效。吳冰倩[11]等將宮腔鏡手術患者隨機分為超聲引導下PNB組和單純靜脈麻醉組，表明超聲引導下PNB組患者的呼吸循環穩定，術后鎮痛效果好，惡心嘔吐發生率低。

陰部神經阻滯也可用于陰道前后壁修補術(Anterior and posterior vaginal repair, APR)的鎮痛或盆腔修補術、子宮切除術的輔助鎮痛[4]。Khalil[3]等選擇陰道前后壁修補患者進行神經刺激儀引導下PNB的效果觀察。結果發現該方法對輕度陰道脫垂患者術中鎮痛效果好。阮征等[12]將Alock陰部神經阻滯聯合靜脈麻醉應用于無痛人流術，發現PNB可減少全麻藥的用量，且術畢后患者蘇醒更快，術后疼痛程度更輕，表明PNB在婦科手術中具有較好的應用前景。

3.3 痔瘡手術鎮痛

陰部神經阻滯可松弛肛門括約肌，提供滿意的手術操作視野[2]。痔瘡手術可采用肛周局部浸潤麻醉、骶管阻滯麻醉、椎管內麻醉或陰部神經阻滯等麻醉，這些麻醉方法各有優缺點。PNB以其麻醉效果確切，肛門松弛好，并發癥少受到肛腸科醫生的青睞。在一項對比研究全身麻醉與陰部神經阻滯的痔瘡手術試驗中[2]，陰部神經阻滯具有鎮痛效果好和并發癥少的優勢。

3.4 泌尿外科手術鎮痛和治療

3.4.1 包皮、包莖和尿道下裂手術

包皮過長、隱匿陰莖和尿道下裂等常需外科手術治療，可選用骶管麻醉、全身麻醉或陰莖背神經阻滯。包皮環切術采用PNB優于陰莖背神經阻滯[13]，尿道下裂手術采用PNB的鎮痛效果優于骶管麻醉[3]。

3.4.2 前列腺癌活檢不適

前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的金標準，臨床常選用經會陰或經直腸穿刺途徑。Maccagnano[14]等比較全身麻醉、骶管麻醉、局部麻醉、前列腺周圍神經阻滯和陰部神經阻滯等方法下經直腸穿刺活檢時的鎮痛效果，結果發現這些麻醉方法無明顯區別。但Hur[15]等認為局部麻醉聯合前列腺周圍神經阻滯減輕前列腺穿刺活檢疼痛的效果與PNB相同。總之，PNB對前列腺穿刺活檢是一種理想的麻醉方法，但其操作要求高，有一定的穿刺失敗率和并發癥。

3.5 陰部神經痛診斷及治療

陰部神經痛(Pudendal neurolgia)是陰部神經支配區域，病理生理尚不明確的神經病理性疼痛，尚無統一診斷與治療標準。治療方法包括陰部神經阻滯、陰部神經外科減壓、脈沖治療及電刺激等。Vancaillie[16]等采用PNB治療陰部神經痛后發現有86.9%的患者疼痛減輕，認為CT引導下行PNB可緩解陰部神經痛。

4 結語

PNB目前較多應用于婦科、產科、泌尿外科和肛腸科等。PNB為局部神經阻滯，對全身影響小，并發癥少，輔助神經阻滯儀和超聲引導后的效果更加確切。