經陰道超聲監測原發不孕癥子宮血流的意義＊

周 欣 ，韓小羽 ，肖菊花 ，劉燕娜

(1、江西省婦幼保健院超聲科，南昌 330006；2、南昌大學第二附屬醫院超聲科，南昌 330006)

不孕癥是婦科的常見疾病，也是困擾夫妻雙方的一個重要疾病，對于家庭和諧有重要影響。不孕癥病因復雜，在大多數不孕的夫婦中，通常能發現是男性或女性某種因素所致，但有15-30%為有原因不明的不孕[1]，即原發不孕癥。本文通過經陰道彩色多普勒超聲觀察原發不孕癥組（80例）和正常組（72例）的子宮內膜厚度以及子宮內膜下血流和子宮動脈的血流參數，包括收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、 阻 力 指 數(resistance index，RI)、搏動指數(pulastility index，PI)，分析比較不孕癥患者排卵期和黃體中期子宮動脈和子宮內膜下動脈血流頻譜特點及兩組差異。為今后的原發不孕癥患者提供子宮動脈及子宮內膜血流灌注信息，并為該類患者提供治療依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年12月-2017年5月在我院就診的原發不孕癥患者80例，年齡19-34歲，平均26.5歲，月經正常，月經周期為27-30d，身體質量指數(BMI)＜30kg/m2，經陰道超聲檢查患者有正常的排卵；正常的雌孕激素水平；子宮輸卵管碘油造影示正常的宮腔及通暢的輸卵管；患者丈夫精液結果正常。同時正常對照組72例，年齡20-38歲，平均28.9歲，月經正常，月經周期為27-30d，兩年內完成最后一次分娩并且一直在避孕，BMI＜30kg/m2，常規的婦科檢查和超聲檢查未發現明顯異常。

1.2 排除標準 盆腔手術史包括剖腹產、盆腔炎性疾病史、子宮內膜異位癥、子宮肌瘤和卵巢囊腫、任何疾病或藥物可能會影響盆腔血液循環、哺乳期、吸煙。

1.3 設備儀器 使用韓國三星WS80A彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率5-9MHz，取樣容積1mm，血流方向與聲束夾角0-15，以增強檢測的敏感性。

1.4 檢查方法 研究組和對照組分別于月經周期第14d、第21d行經陰道彩色多普勒超聲檢查。具體方法為病人排空膀胱后取截石位，用避孕套罩住陰道探頭，套內及套外均涂消毒耦合劑，探頭置于陰道后穹隆處，轉動探頭做縱向、橫向及多方向掃查，先用二維模式觀察子宮和附件的一般情況，測定子宮內膜厚度，然后激活彩色多普勒顯示子宮動脈，啟動PW進行血流測量。將取樣框分別置于子宮動脈主干及附近獲的滿意的血流頻譜(如圖1)，自動顯示收縮期峰值流速（PSV），舒張期末期流速(EDV)，阻力指數（RI），測量 3 個頻譜，取其平均值。隨后采用能量多普勒血流顯像(CDE)，顯示內膜下血流(如圖2)，獲得子宮內膜下動脈的血流動力學參數（如圖3）。

圖1 子宮動脈血流頻譜

圖2 內膜下血流能量多普勒血流顯像

圖3 內膜下血流頻譜

1.5 記錄內容 包括①子宮和卵巢大小；②卵泡的數目、大小；③子宮內膜厚度；④多普勒測量左右側子宮動脈的血流參數及子宮內膜下動脈的血流參數，包括PSV、RI、PI。這些數據均可直接從超聲儀的內置軟件直接讀取，子宮動脈血流參數比較時取雙側血流參數平均值進行比較。

1.6 統計方法 用統計軟件SPSS 21.0進行統計與分析，全部數據以均數±標準差（x±s）表示。采用完全隨機設計資料的多個樣本均數t檢驗對各組數據進行比較P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的一般情況 本研究中共有152例患者，年齡及體重指數無統計學差異。

2.2 兩組間子宮內膜厚度及子宮動脈血流參數的比較（見表1）兩組的子宮內膜厚度數值在排卵期高于黃體期，同一時期兩組子宮內膜厚度無統計學差異。

2.3 兩組間子宮動脈血流參數的比較（見表1）在排卵期和黃體期，兩組子宮動脈PSV值無統計學差異；而子宮動脈RI值和PI值同期不孕組均高于正常組，兩組之間有統計學差異。

2.4 兩組間子宮內膜下動脈血流參數的比較（見表2）兩組子宮內膜下動脈PSV值無統計學差異；而RI值和PI值同期不孕組均高于正常組，兩組之間有統計學差異。

表1 子宮內膜及子宮動脈血流參數的比較

表2 子宮內膜血流參數的比較

3 討論

對于不孕癥患者以往應用超聲只是顯示子宮及附件區的一般情況，評估子宮內膜通常是測量其厚度和描述它的外在和回聲，這些參數可能不是植入的具體指標[2，3]。有研究證明，內膜厚度、類型等對預測子宮內膜容受性意義不大[4，5]，本研究結果也提示不孕組與正常組的子宮內膜厚度比較，差異無顯著性，內膜血流灌注才是有價值的預測指標。

子宮動脈是子宮主要供血血管。其終末分支-子宮螺旋動脈是供應子宮內膜生長的主要血管。排卵期子宮動脈受卵巢雌、孕激素的影響[6]，子宮動脈舒張期血流量增多可促使子宮內膜快速生長為受精卵著床創造良好的內環境。子宮內膜的功能層隨著月經周期受雌、孕激素的調整發生周期性變化，例如：增生、分泌、脫離等；位于子宮基層的基底層對于月經周期中的雌、孕激素變化無反應。這種過程在彩色多普勒超聲上主要體現為內膜血流變化、回聲強弱等。

作為血流頻譜分析的重要指標之一，RI值反映血管的灌注阻力，間接反映了局部組織血供情況，其值越低，表示血供越豐富[7]。PI值反映血管的搏動性，可幫助判斷血管順應性。如血管彈性差，血管順應性下降，阻力增加，則RI值及PI值增高。本研究的結果提示不孕組的子宮動脈和子宮內膜下血流的RI值及PI值均明顯高于正常組，這可能提示了不孕組較正常組子宮及子宮內膜的血流灌注較差，進而有可能致子宮內膜發育不良，容受性下降，影響妊娠，成為不孕的重要因素之一。

經陰道超聲作為臨床普及的非創傷性檢查方法，日益受到人們的重視[8]。同時通過彩色多普勒血流顯像及能量多普勒顯像是目前唯一無創監測活體組織血流的方法，可顯示子宮及子宮內膜的血流信號，脈沖多普勒可檢測血流動力學參數。能量多普勒超聲檢查無創地細化了不孕癥患者的內膜血供情況，可以為生殖醫生提供重要的參考信息。

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[8]張鋒英.經陰道超聲檢測子宮內膜厚度、類型與妊娠結局的關系[J].江西醫藥，2016，51（7）：715-717.