腦立體定位膜輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血＊

廖佳奇，許金仙，涂 勇，溫小華 ，劉翰文，康天保

(1、江西省贛州市立醫(yī)院神經(jīng)外科，贛州 341000；2、江西省贛南醫(yī)學(xué)院，贛州 341000)

神經(jīng)內(nèi)鏡清除腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫融合了立體定向鉆孔引流術(shù)和開顱血腫清除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，既能清除血腫，又能直視下止血，療效確切并為神經(jīng)外科微創(chuàng)治療提供了新的思路和選擇。如何在術(shù)前對(duì)患者腦內(nèi)血腫準(zhǔn)確定位并設(shè)計(jì)內(nèi)鏡手術(shù)入路方案是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵之一[1]。我院應(yīng)用腦立體定位膜輔助神經(jīng)內(nèi)鏡行腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫清除術(shù)20例，療效滿意，現(xiàn)回顧性分析其臨床資料和療效并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年4月-2017年5月20例腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血患者，其中男12例，女8例；年齡5歲至86歲，平均年齡（62.5±18.2）歲。術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）5-15分。其中有高血壓病史自發(fā)性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血17例，腦出血原因不明3例（行核磁共振檢查或CT血管成像檢查未見占位性病變或血管異常且無高血壓病史者，術(shù)后患者血壓正常）。入院后均通過CT確診并按照多田公式計(jì)算血腫量，平均血腫體積為（40.56±9.74）cm3。 出血部位：其中8例為基底節(jié)區(qū)腦出血，2例為丘腦出血，8例為額顳頂枕葉腦出血，2例為小腦出血。本研究征得患者或其家屬知情同意簽字。

1.2 病人納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：患者發(fā)病距手術(shù)時(shí)間為4-24h；出血部位在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)；腦內(nèi)血腫量幕上＞30ml，幕下＞10ml；⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的全身系統(tǒng)疾病（如心、肝、肺、腎嚴(yán)重功能不全），而不能耐受手術(shù)的患者；存在凝血功能異常的患者；有顱內(nèi)腫瘤、血管畸形或腦動(dòng)脈瘤患者；手術(shù)前出現(xiàn)腦疝癥狀的患者。

1.3 腦立體定位膜 腦立體定位膜是我科人員研制并獲得國家專利的產(chǎn)品 （專利號(hào)：ZL032762089），它是在13cmx8cm的長方形膠布上整齊地排放了42個(gè)無放射偽影的Marker（橫向7個(gè)，Maker之間距離為2cm；縱向6個(gè)，Maker之間距離為1cm）；它也可自己制作，將的金屬暗扣的子扣（直徑為8mm）咬去突出部分并整齊地固定于13 x8cm的長方形膠布上。本研究使用腦立體定位膜成品。

1.4 手術(shù)方法 術(shù)前頭部備皮后將腦立體定位膜貼于血腫側(cè)頭皮上，平行于第一排Marker行螺旋CT掃描后Marker和血腫同時(shí)在CT膠片上顯影（如圖1A），根據(jù)血腫距離皮層的情況、血腫的中心點(diǎn)及避開大血管和功能區(qū)選擇最佳穿刺點(diǎn)，并在頭皮上做標(biāo)記，測(cè)量血腫深度。手術(shù)中以穿刺點(diǎn)為中心作4cm的直切口，用撐開器撐開頭皮，顱骨鉆一孔，銑刀鋸開2.0cm直徑的小骨窗，電灼硬腦膜并十字剪開，用腦針穿刺明確血腫位置，將一次性使用咽拭子管剪去頭端保留合適的長度 （自制套管），然后將Foley導(dǎo)尿管球囊置入至咽拭子管頭端并充水直到球囊突出于咽拭子管頭端，沿穿刺方向?qū)⒅谱骱玫囊淮涡允褂醚适米庸芎蜕窠?jīng)內(nèi)鏡觀察鏡插入血腫腔，到達(dá)預(yù)定深度后可見暗紅色血凝塊，抽出導(dǎo)尿管球囊里的水并將Foley導(dǎo)尿管緩緩拔出，這時(shí)已經(jīng)成功建立內(nèi)鏡工作通道。助手固定工作通道，術(shù)者手持神經(jīng)內(nèi)鏡觀察鏡（STORZ）及顯微吸引器通過工作通道進(jìn)入血腫腔，并在觀察鏡的良好照明和清晰的圖像下將血腫清除。在手術(shù)過程中，工作通道的方向與深度可做一定范圍內(nèi)的調(diào)整以便清除各個(gè)角落的血腫。如遇活動(dòng)出血，助手持內(nèi)鏡，術(shù)者左手持吸引器，右手持雙極電凝或單極電凝進(jìn)行"雙手"操作止血。最后在內(nèi)鏡監(jiān)視下邊撤出工作通道邊電凝或用止血材料壓迫止血。常規(guī)留置血腫腔內(nèi)引流管一條。

1.5 術(shù)后處理及隨訪 手術(shù)后立即復(fù)查CT，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征的變化，并嚴(yán)格控制血壓、予適度脫水、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡及營養(yǎng)支持等綜合治療。術(shù)后第1d對(duì)因血凝塊堅(jiān)韌不能強(qiáng)行清除或內(nèi)鏡不能到達(dá)的死角而導(dǎo)致血腫殘留量較多的病例注射尿激酶并留置6h（尿激酶2萬U，2次/d）。手術(shù)72h再次復(fù)查顱腦CT，血腫量不增加者拔除血腫腔引流管。手術(shù)后3個(gè)月隨訪并進(jìn)行日常生活能力barthel指數(shù)評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 本組20例患者利用腦立體定位膜幫助血腫定位后，穿刺器及內(nèi)鏡工作通道均達(dá)到預(yù)設(shè)的位置。術(shù)中平均失血量為（術(shù)中吸出血量減去腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫減少量）60ml（40-120ml），平均手術(shù)時(shí)間為65min（42-130min）。20例病人術(shù)后均立即復(fù)查頭顱CT（如圖1B），血腫清除率為90%以上的13例，60%-90%的5例，60%以下的2例。1例因術(shù)中出血，止血困難而改行骨瓣開顱手術(shù)；1例血腫殘留量大于20ml的病例術(shù)后第1d開始注射尿激酶引流，拔管時(shí)血腫殘留小于10ml；1例高齡患者且術(shù)前GCS評(píng)分均低，術(shù)后合并肺部感染及消化道應(yīng)激性潰瘍出血導(dǎo)致多臟器功能衰竭死亡。

2.2 隨訪結(jié)果 本組患者術(shù)后隨訪滿3個(gè)月19例，未滿3個(gè)月的1例。日常生活能力barthel指數(shù)評(píng)分結(jié)果顯示：60-100分正常或輕度功能障礙者12例，40-60分中度功能障礙者5例，小于40分重度功能障礙者2例。

圖1 手術(shù)前后頭顱CT

3 討論

顱內(nèi)出血性疾病是神經(jīng)外科臨床中的常見疾病，具有高致死率和高致殘率的特點(diǎn)[2]。外科手術(shù)是治療腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血的主要手段之一，傳統(tǒng)的去骨瓣開顱清除血腫創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長，出血多；血腫鉆孔引流術(shù)操作簡便，但不能直視下止血，也不能及時(shí)解除血腫對(duì)腦組織的繼發(fā)性損害[3-5]。隨著微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小且可視化已成為神經(jīng)外科的重要手術(shù)方法[6-9]。金盼盼等[10]應(yīng)用Mate分析比較神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡治療腦出血，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦出血手術(shù)時(shí)間更短，病死率更低，療效更好。然而，不同患者腦內(nèi)血腫的部位、形狀、大小及深度有所不同，所以每個(gè)患者所需神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的穿刺部位也不盡相同。因此，神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合其他定位方法治療顱內(nèi)疾病已成為研究熱點(diǎn)[11]，神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合神經(jīng)影像導(dǎo)航系統(tǒng)或立體定向技術(shù)可對(duì)病灶精確定位并設(shè)計(jì)最佳手術(shù)入路[12-14]；孫國臣等[15]利用安卓手機(jī)圖像融合軟件輔助神經(jīng)內(nèi)鏡可定位血腫位置并設(shè)計(jì)穿刺路徑；但是我國醫(yī)療資源不均衡，在基層醫(yī)院甚至中西部部分中型醫(yī)院缺乏必要的設(shè)備。我院神經(jīng)外科將自制腦立體定位膜貼在頭皮上行頭顱CT掃描，并根據(jù)貼在頭皮上的Maker與血腫的位置關(guān)系確定神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)路徑。頭皮上顯影的Maker多達(dá)42個(gè)，只要將定位膜貼在出血的同側(cè)大腦半球上就能覆蓋整個(gè)血腫，使用方便；兩Maker之間的橫向距離為2cm，縱向距離為1cm，在Maker之間找定位點(diǎn)誤差一般在0.5cm以內(nèi)。因此，術(shù)中根據(jù)定位點(diǎn)進(jìn)入腦皮層后可以順利地穿刺到達(dá)理想的血腫部位，并使用神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫。本組研究20例患者使用腦立體定位膜輔助神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合行高血壓腦出血微創(chuàng)清除術(shù)，術(shù)中腦立體定位膜幫助血腫定位后，穿刺器及內(nèi)鏡工作通道均達(dá)到預(yù)設(shè)的位置，術(shù)后20例病人血腫清除率大于60%的病例達(dá)90%，且清除率大于90%的病例達(dá)60%，術(shù)后3個(gè)月隨訪療效滿意。

腦立體定位膜定位血腫以后，該如何選擇手術(shù)穿刺點(diǎn)和手術(shù)路徑，筆者的體會(huì)如下：⑴如果沒有皮層重要的功能區(qū)，可選擇血腫中心點(diǎn)到顱骨內(nèi)板最近處的連線作為手術(shù)路徑，以盡可能多地清除血腫，減少手術(shù)死角。⑵當(dāng)血腫較規(guī)則且靠近大腦皮層時(shí)，從距離血腫邊緣最近的腦皮層進(jìn)入血腫腔，以減少腦組織的損傷。⑶若血腫為長條形，宜選擇血腫的縱軸方向與頭皮的交點(diǎn)為中心作頭皮切口，這樣進(jìn)入顱內(nèi)后可以減少改變工作通道的方向而減少腦組織的損傷并增加血腫清除率。⑷小腦血腫定位時(shí)，可結(jié)合靜脈竇的體表投影，可增加定位的準(zhǔn)確性并避免損傷重要血管。總之，個(gè)體化選擇血腫清除路徑可增加血腫清除率并減少腦組織的損傷。

腦立體定位膜定位安全、準(zhǔn)確且價(jià)格低廉、使用方便，腦立體定位膜輔助神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血是一種微創(chuàng)且安全有效的方法，值得推廣使用。

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