無縫隙護理模式在降低連續性腎臟替代不良事件的應用效果

張娓，胡雪芹，李愛琴

連續腎臟替代療法（CRRT）是一種旨在替代受損/減弱的腎功能而進行的持續至少24 h的體外循環血液凈化治療，通過對流和彌散來達到清除溶質的目的，是目前重癥監護病房（ICU）患者最常用的血液凈化技術之一[1]。在CRRT技術中，護理工作是保證該治療順利進行的關鍵，其不僅需要掌握機器的操作技術，還要密切監測患者病情變化，尤其是ICU的患者多為急危重癥，故ICU患者的CRRT治療對護理人員提出了更高的要求。但是，由于護理人員專業技術掌握情況參差不齊，護理管理流程存在缺陷，導致CRRT治療過程中偶有導管脫落，穿刺部位滲血及血液過濾器凝血出血等護理相關不良事件的發生，嚴重影響了治療效果，降低了患者的護理滿意度[2]。無縫隙護理主要強調護理的連續性和完整性，彌補臨床護理中出現質量間隙的不足，是護理管理領域的里程碑。浙江省臺州恩澤醫療中心（集團）臺州醫院自2015年4月在 ICU實施無縫隙護理模式，分析該護理模式降低ICU患者CRRT不良事件的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2015年4月至

2017年3月本院ICU接受CRRT治療并實施了無縫隙護理的124例患者為研究組，治療例次299次。其中男72例，女52例；年齡（63.29±3.55）歲；多器官功能障礙（MODS）41例，膿毒癥46例，肺部感染8例，腎功能衰竭29例。2013年4月至2015年3月本院ICU接受CRRT治療并實施了傳統護理的患者作為對照組105例，治療例次243次。其中男58例，女47例；年齡（62.67±3.47）歲；MODS 36例，膿毒癥42例，肺部感染5例，腎功能衰竭22例。兩組一般資料差異無統計學意義（＞ 0.05）。

1.2 方法 對照組給予常規護理，研究組給予無縫隙護理模式。

1.2.1 無縫隙護理模式計劃 通過查閱參考文獻，結合本科室的實際情況，經討論制定無縫隙護理模式的實施方案，并進行預實施，調整護理方案。

1.2.2 專業培訓 通過專業知識講座的形式，對本科室所有護理人員進行培訓，培訓內容包括CRRT的專業知識、無縫隙護理的具體實施細節和注意事項、質量控制的方式及內容等。

1.2.3 團隊建立 按照工作年限、CRRT專科知識、臨床護理技能等將本科室全體護理人員分為兩組，每組護理人員梯度組成合理，實施責任制，明確職責，量化工作范疇，每名責任護士負責5～8例患者。

1.2.4 護理內容 （1）強化交接制度：完善患者科室間交接制度，細化護理交接內容，實行床邊護理交接，交接內容包括液體平衡計劃、凝血指標檢查、治療模式、置管周圍皮膚情況、置換液速度控制及不良反應等。（2）醫護無縫隙配合：護士長及責任護士參與醫生治療組病例討論及查房，向醫生匯報患者的一般情況及CRRT治療過程中的特殊情況，提出需要由醫生解決的問題，對有疑問的醫囑，主動與醫生進行溝通確認。

1.2.5 質量控制 成立質控小組，每天于重點時段進行巡視，查看基礎護理落實情況、護理不良事件、護理質量、CRRT的機器運轉情況及濾器是否凝血等，對護理人員的技術問題給予糾正和指導。對于當日質控中發現的問題現場反饋給責任護士，及時整改，每周召開討論會，總結問題，討論解決方案，每月對既往問題進行抽查，達到護理質量持續改進。

1.3 評價指標 （1）CRRT不良事件發生率：包括導管脫落，穿刺部位滲血，低血壓，血流量不足，體外循環凝血，寒戰、體溫不升。（2）CRRT不良事件的分級：根據本院制定的《護理不良事件管理制度》中分級方法，將不良事件分為0級：事件在執行前被制止；Ⅰ級：事件發生并已執行，但未造成傷害；Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理；Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理；Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理；Ⅴ級：永久性功能喪失；Ⅵ級：死亡。（3）護理工作的滿意度：采用自行設計的護理滿意度調查問卷，了解患者對護理工作的滿意程度。

1.4 統計方法 采用SPSS23.0統計軟件進行處理，計數資料比較采用2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組 CRRT不良事件發生率比較研究組中 CRRT不良事件發生率為10.03%（30/299），對照組為 18.93%（46/243），差異有統計學意義（2=8.247＜ 0.05），見表 1。

2.2 兩組 CRRT不良事件分級比較研究組中CRRT不良事件30例，對照組46例，兩組CRRT不良事件分級構成差異無統計學意義（=0.245＞ 0.05），見表2。

2.3 兩組護理工作的滿意度比較 研究組患者對護理滿意率為98.39%，對照組為74.19%，兩組患者對護理工作的滿意度差異有統計學意義（=2.579，＜0.05），見表 3。

3 護理

無縫隙護理是指在臨床護理服務的過程中不斷的查找問題，并采取措施，從而改進護理質量[3]；其優勢在于明確了各級護理人員的職責，使有限的護理人力資源得到了有效的利用，并規范相關的護理服務規范，適用于國內外各醫學護理領域的管理[4]。研究表明，無縫隙護理模式能使護理質量服務內涵更加明確；從而提高護理人員的理論知識及業務水平，提高婦科腫瘤圍術期的護理質量，確保手術療效，減少術后并發癥，降低護理安全不良事件的發生，提高慢性病患者的外院自我管理能力[5-7]。此外，無縫隙護理模式還可以緩解圍手術期患者的焦慮情緒，改善護患關系，提高患者滿意度，激發護理人員的工作積極性[8]。

目前，CRRT己經成為ICU危重患者救治的重要支持手段之一，而治療過程中的護理不良事件無疑對治療效果會產生負面影響。有學者在CRRT治療的患者中實施無縫隙護理模式，發現該模式可以加強醫生和護理人員之間的合作，提高CRRT治療的護理質量[9]。無縫隙護理管理模式能有效地降低護理不良事件的發生風險，為CRRT治療的患者得到優質、安全和滿意的護理服務提供了保障[10]。本研究顯示，與以往傳統模式相比較，實施了無縫隙護理模式的CRRT治療患者不良事件的發生率明顯降低，但無縫隙護理模式并不能改變CRRT不良事件的級別。此外，實施了無縫隙護理模式后，CRRT治療的患者對護理工作的滿意度明顯提高。

表1 兩組CRRT不良事件發生率比較 例

表2 兩組CRRT不良事件分級比較 例（%）

表3 兩組護理工作的滿意度比較 例（%）

總之，無縫隙護理模式能有效降低CRRT治療不良事件的發生風險，保證CRRT治療的順利進行，提高患者對護理工作的滿意度，值得進一步推廣。

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