高通量血液透析對尿毒癥的療效及對微炎癥狀態、心肌損傷標志物和心臟超聲結果的影響

張月珍，陳靜靜

血液透析和腎移植是尿毒癥患者治療的主要方法，而維持性血液透析（MHD）作為一種安全有效的方法已經成為尿毒癥患者的主要治療手段[1]。常規血液透析以單純彌散的方式清除體內代謝物，對中、大分子毒素和蛋白質結合物的清除能力有限，而中大分子毒素是影響尿毒癥患者預后的重要因素[2]。隨著血液凈化技術的發展，透析器和透析膜材料得到了極大的改良，透析方式也出現了多種變化。近年來，有研究表明高通量血液透析（HFHD）能夠有效清除中、大、小分子毒素，從而改善患者炎癥反應、氧化應激、心肌損傷和心臟功能[3]。本研究探討HFHD對MHD患者的臨床療效，以及對患者微炎癥狀態、心肌損傷標志物和心臟超聲結果的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年 1月至2017年3月在浙江省仙居縣人民醫院血透室行 MHD的尿毒癥患者110例，采用隨機數字表法分為兩組，各55例。A組男29例，女26例；年齡30～65歲，平均（50.83±15.65）歲；透析時間24～73個月，平均（44.56±15.67）個月；病因：慢性腎小球腎炎31例，高血壓腎病6例，糖尿病腎病14例，腎多發囊腫1例，多囊腎3例。B組男32例，女23例；年齡31～ 66歲，平均（51.27±16.88）歲；透析時間21～74個月，平均（44.89±16.13）個月；病因：慢性腎小球腎炎30例，高血壓腎病5例，糖尿病腎病15例，腎多發囊腫2例，多囊腎3例。兩組一般資料差異無統計學意義（＞0.05）。另外，選取同期體檢的健康者55例，設為 C組，男30例，女25例，年齡30～66歲，平均（51.65±16.53）歲。3組性別、年齡差異均無統計學意義（均＞ 0.05）。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）行MHD3個月以上的尿毒癥患者；（3）無多器官功能衰竭；（4）無急慢性感染、未服用抗凝藥物；（5）臨床數據資料完整，且同意參加本項研究。排除標準：（1）采用臨時中心靜脈置管者；（2）預期壽命＜ 12 個月者；（3）合并其他惡性腫瘤者；（4）合并活動性全身性感染者；（5）嚴重營養不良或心力衰竭者；（6）妊娠期或哺乳期女性。

1.3 治療方法 兩組患者均給予MHD治療，每周2～3次，每次4～4.5h，連續治療12周。兩組患者均經自體動靜脈內瘺通路進行透析，透析血流量為260 ml/min，透析液流量500 ml/min。A組患者采用HFHD治療，采用瑞典金寶AK96透析機，Revaclear300J透析器面積1.4m2。B組采用常規血液透析治療，采用瑞典金寶AK96透析機，polyflusx14L血液透析器膜面積1.4 m2。冠心病常規治療，如戒煙、降壓、降糖。1次血液濾過[德國Fresenius公司4008S血液過濾機，polyflusx140h血液透析器膜面積1.4 m2，超濾系數63 ml·h－1·mmHg－1（1mmHg≈0.133kPa）]。透析中均給予左卡尼汀、促紅細胞生成素等對癥治療。

1.4 觀察指標 比較A、B兩組透析后的臨床療效；記錄A、B兩組透析前和透析6個月后及C組入組時血清微炎癥狀態指標：超敏C-反應蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子（TNF）；比較兩組透析前和透析6個月后及C組入組時血清心肌損傷標志物：血清B型腦鈉肽（BNP）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、同型半胱氨酸（Hcy）水平；記錄兩組透析前和透析6個月后及C組入組時心臟彩色多普勒超聲檢查指標：左室舒張期末內徑（LVEDD）、左室收縮期末內徑（LVESD）、左室后壁厚度（LVPWT）、室間隔厚度（IVST）、左室射血分數（LVEF）。

臨床療效評價標準：顯效，臨床癥狀、體征完全消失，腎功能相關指標改善＞60%；有效，臨床癥狀、體征明顯緩解，腎功能相關指標改善程度在30%～60%；無效，臨床癥狀、體征未見緩解甚至惡化，腎功能相關指標改善程度＜0。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.5 統計方法 使用SPSS20.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，兩兩比較采用 檢驗；計數資料比較采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 A組患者透析后6個月顯效率和總有效率均高于B組（2=4.45、10.75，均＜0.05）。見表1。

2.2 3組微炎癥狀態指標比較 A、B兩組透析前血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF水平均較C組高（均＜ 0.05），A、B 兩組透析前血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF水平差異均無統計學意義（均＞0.05）；A、B兩組透析6個月后血清 hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF 水平均較透析前低（均＜0.05），且A組明顯低于B組（均＜0.05）。見表2。

2.3 3組血清心肌損傷指標比較 A、B兩組透析前血清BNP、cTnT、CK-MB、Hcy水平均較C組高（均＜ 0.05），A、B兩組透析前血清BNP、cTnT、CK-MB、Hcy水平差異均無統計學意義（均＞0.05）；A、B兩組透析 6個月后血清BNP、cTnT、CK-MB、Hcy水平均較透析前低，且A組明顯低于B組（均＜0.05）。見表 3。

2.4 3組心臟超聲檢查指標比較 A、B兩組透析前心臟超聲檢查指標LVEDD、LVESD、LVPWT、IVST均較C組高，LVEF較C組低（均＜ 0.05），A、B 兩組透析前 LVEDD、LVESD、LVPWT、IVST、LVEF差異均無統計學意義（均＞ 0.05）；A、B兩組透析 6個月后LVEDD、LVPWT、IVST均較透析前低，且A組明顯低于B組（均＜ 0.05）。見表4。

3 討論

血液透析是目前臨床治療尿毒癥的有效手段，顯著提高患者生活質量和生存期。近年來，臨床學者已逐漸認識到HFHD在尿毒癥MHD治療中的價值，但關于兩種透析方式的臨床療效及對患者炎癥狀態、心肌損傷的影響尚未見明確報道。

常規血液透析主要通過彌散的方式清除小分子毒素，對中大分子毒素不能有效清除。HFHD采用彌散、對流和吸附技術，在有效清除小分子毒素的同時提高對大中分子毒素的清除效率。中大分子毒素的清除可以改善血液透析患者鈣磷代謝紊亂、血壓、貧血、減輕心血管損傷、延緩心肌細胞肥大和心室重構，降低心血管事件的發生率[4]。本研究發現，HFHD患者總有效率和顯效率均高于普通血液透析患者，表明HFHD在尿毒癥MHD患者治療中療效顯著。

表1 兩組透析6個月后臨床療效比較 例（%）

表2 3組微炎癥狀態指標比較

表3 3組血清心肌損傷指標比較

表4 3組心臟超聲檢查指標比較

尿毒癥患者普遍存在微炎癥狀態，是尿毒癥患者心血管事件發生的獨立危險因素[5]。本研究發現，HFHD和普通血液透析患者血清 hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF水平均高于正常人，且HFHD患者治療6個月后炎性因子降低程度高于普通血液透析。這可能與 HFHD血液透析膜對大、中、小分子毒素均有過濾作用相關。另外，HFHD血液透析膜與生物體有更高的生物相容性，能夠降低自身免疫反應。因此，HFHD有利于改善MHD患者微炎癥狀態。

慢性腎臟病過程中心、腎功能相互影響，腎功能下降與心力衰竭嚴重程度密切相關。BNP、cTnT、CK-MB均是反應心肌功能的診斷指標。Hcy是含硫氨基酸代謝的終產物，高Hcy血癥已被廣泛認為是動脈粥樣硬化等心血管事件的獨立危險因素[6]。唐玲等[7]研究發現HFHD透析后6個月BNP和cTnT水平下降程度高于普通血液透析，有利于減輕心肌損傷。本研究發現 HFHD和普通血液透析患者BNP、cTnT、CK-MB、Hcy水平均高于正常人，且透析6個月后BNP、cTnT、CK-MB、Hcy水平下降程度高于普通血液透析患者。表明HFHD有助于減輕心肌損傷，延緩心功能惡化。

尿毒癥MHD患者心血管系統生理功能改變主要為左室擴大、肥厚、順應性降低，導致左室舒張功能減退。本研究發現尿毒癥 MHD患者 LVEDD、LVESD、LVPWT、IVST均高于正常人，LVEF低于正常人，HFHD和普通血液透析6個月后均顯著下降，且HFHD患者下降程度更甚。表明 HFHD在改善尿毒癥心功能方面具有優勢。

綜上所述，HFHD能夠顯著提高尿毒癥需 MHD患者血液透析臨床療效，且在改善患者微炎癥狀態、心肌損傷標志物水平和心臟功能等方面具有優勢。

[1] 余彬,暴小方,張新莊.尿毒癥患者血液透析方式與生存質量的關系研究[J].中國醫學工程,2016,8(4)：87-88.

[2] 漆映輝,倪兆慧,曲曉璐,等.不同血液凈化技術的聯合應用對維持性血液透析患者礦物質和骨異常的影響[J].中國血液凈化,2016,15(2)：72-76.

[3] 危正南,張慶紅,吳東,等.高通量血液透析對尿毒癥患者血漿毒素分子含量及機體微炎癥狀態的影響[J].海南醫學院學報,2016,22(6)：558-561.

[4] Zumrutdal A,Sezer S,Demircan S,et al.Cardiac troponin I and beta 2 microglobulin as risk factors for early-onset atherosclerosis in patients on haemodialysis.[J].Nephrology,2005,10(5)：453-458.

[5] Koeda Y,Nakamura M,Tanaka F,et al.Serum C-reactive protein levels and death and cardiovascular events in mild to moderate chronic kidney disease.[J].International Heart Journal,2011,52(3)：180-184.

[6] 李云霞,蔡九英,張雅卓.苦碟子聯合阿托伐他汀對不穩定型心絞痛患者血脂影響研究[J].中國全科醫學,2011,14(30)：3425-3427.

[7] 唐玲,鄧曉風,代青,等.高通量血液透析對尿毒癥患者心肌損傷標志物和心功能指標的影響[J].中華危重病急救醫學,2017,29(6)：547-550.