胃鏡下鈦夾標記在食管癌放射治療靶區(qū)勾畫中的應用

王燕，翁慧斌，胡偉，何慧娟

食管癌發(fā)病率高、進展快，早期臨床癥狀易忽視，78%患者一旦確診即為中晚期，喪失手術機會，部分患者因高齡、基礎性疾病等無法耐受手術治療[1-2]。放射治療是食管癌綜合治療方案中的重要手段之一，食管病灶的精準定位是放射治療腫瘤區(qū)（GTV）靶區(qū)勾畫、臨床預后的關鍵因素。以往常采用食管鋇餐造影、CT檢查觀察食管厚度來確定病灶浸潤的范圍，對早期食管黏膜的改變則顯示不佳。多項臨床研究顯示[3-4]，胃鏡下確定食管癌的病灶長度與手術標本相近，而CT檢查檢測的病變長度與手術標本存在較大的差異，靶區(qū)勾畫存在一定的主觀性。本研究旨在探討胃鏡下鈦夾標記對食管癌放射治療靶區(qū)勾畫的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將浙江省衢州市人民醫(yī)院2015年6月至2017年2月收治的94例食管癌患者作為研究對象。其中男64例，女30例；年齡43～76歲，平GTV勾畫層面基礎上左右界、前后界外擴5mm，上下界外擴2cm。患者病灶靶區(qū)照射野為5～7個，等中心照射；PTV等劑量曲線95%以上，2 Gy/次，次/d，總劑量為60～66 Gy。DVH圖經(jīng)放療醫(yī)師、物理師共同優(yōu)化，常規(guī)驗證、矯正，確診無誤后進行放射治療。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料采用檢驗；運用Cox模型進行多因素分析＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。均（63.76±5.93）歲；上、中、下胸段食管癌分別為23例、51例、20例。入選標準：（1）符合食管鱗癌的診斷標準[5]；（2）無食管穿孔、食管氣管瘺；（3）無心、肝、腎臟器功能障礙；（4）無藥物過敏體質(zhì)者；（5）KPS評分≥70分 ；（6）簽署放療知情同意書；（7）生存期預計＞3個月。

1.2 方法 胃鏡鈦夾組采用無痛電子纖維胃鏡檢查，操作前30 min吞服二甲硅油，進鏡后仔細觀察可疑病灶，0.9%氯化鈉注射液沖洗；于賁門處插入活檢腔管，退鏡并均勻噴灑2.5%盧戈氏碘，食管碘染不染色為病灶區(qū)，棕黑色為正常黏膜[6]；在病灶上下界鈦夾標記并攝片保存。采用硫代硫酸鈉沖洗干凈染色區(qū)，空腹3 h內(nèi)進行CT定位掃描，層厚為3 mm，掃描范圍經(jīng)過鈦夾上下界；同時患者熱塑膜下固定體位，進行食管鋇餐造影確定食管病灶范圍，并在熱塑膜上標記鉛線，并進行CT定位掃描，層厚為3 mm，掃描范圍經(jīng)過鉛線上下界；然后由兩名副主任放療醫(yī)師逐層勾畫GTV、臨床靶區(qū)（CTV）靶區(qū)。鈦夾標記勾畫GTV以鈦夾上下界層面勾畫，各CT層面食管壁及周圍侵犯為 GTV，鋇餐標記參考食管鋇餐造影、CT掃描，以食管病灶最厚處上下勾畫，厚度≥5 mm為勾畫標準。CTV在

2 結(jié)果

2.1 食管病灶長度 胃鏡鈦夾組檢出和勾畫食管病灶總長度、各胸段病灶長度均高于鋇餐標記組（均＜ 0.05）；見表 1。

2.2 GTV、CTV體積 胃鏡鈦夾組勾畫食管癌GTV、CTV體積均高于鋇餐標記組（ =32.08、87.58，均＜ 0.05）；見表2。

2.3 靶區(qū)危及器官劑量 胃鏡鈦夾組肺、心臟、脊髓危及劑量均高于鋇餐標記組（=124.44、111.06、44.01、73.16，均＜ 0.05）；見表 3。

2.4 食管病灶GTV邊界勾畫誤差多因素分析 將可能影響食管病灶GTV邊界勾畫誤差因素-性別、年齡、T分期、病灶胃鏡分型、病灶位置、高血壓、糖尿病、支氣管哮喘納入Cox模型進行多因素分析，結(jié)果顯示：病灶位置、病灶胃鏡分型、支氣管哮喘均是獨立影響因素（均＜0.05），見表 4。

2.5 鈦夾相關不良反應 94例食管癌鈦夾植入后，出現(xiàn)I度出血7例，無鈦夾植入相關性的穿孔、腸道梗阻等并發(fā)癥；放療期間僅有12例放射性食管炎，無放射性食管潰瘍、放射性肺炎發(fā)生。

3 討論

放射治療是食管癌綜合治療措施的關鍵手段，但單純放療5年生存率僅達15%，局部未控或復發(fā)是食管癌放療失敗的主要原因[7]；且靶區(qū)定位不精確易被臨床醫(yī)生忽視。多中心研究提示，病灶靶區(qū)勾畫誤差、靶區(qū)劑量均勻性差是食管癌放療失敗的關鍵因素，也是目前放療醫(yī)生面臨的難題和熱點[8]。食管癌GTV包括食管壁上下、左右、前后侵犯范圍，CT檢查能夠精準勾畫橫向GTV，但在縱向GTV靶區(qū)勾畫存在一定的不足。以往常采用食管鋇餐造影，并結(jié)合CT檢查食管壁厚度來確定病灶累及的長度，不能精確顯示黏膜或黏膜下病灶，易脫靶，局部控制率也較低。胃鏡檢查聯(lián)合碘染技術可直觀、精確定位病灶累及的長度，精確率高達96%[9]，同時配合鈦夾標記CT層掃描更有利于定位病灶上下界。鈦夾具有質(zhì)輕、耐腐蝕的優(yōu)點，可牢固鉗夾在食管黏膜組織上，隨后食管黏膜組織發(fā)生炎癥、肉芽腫，3周左右鈦夾脫落并排出體外[10]；并可在CT定位清楚顯示，從而彌補食管鋇餐及CT檢查在縱向GTV勾畫的不足。

筆者研究發(fā)現(xiàn)，胃鏡鈦夾組檢出和勾畫食管病灶總長度、各胸段病灶長度均高于鋇餐標記組（均＜ 0.05）；這與食管癌的發(fā)生、發(fā)展是多中心、多方向的，腫瘤細胞可在黏膜下移行有關；且鋇餐檢查無法檢測部分黏膜或黏膜下病灶，對病灶長度的顯示也短于胃鏡。相關研究報道顯示，病灶長度是食管癌預后的獨立影響因素，精確定位病變長度有利于靶區(qū)勾畫、放療預后[11]。CT檢查對食管病灶增厚顯示不明顯。胃鏡可顯示黏膜粗糙、水腫、出血等病變，胃鏡下食管黏膜病灶也可出現(xiàn)較深的周圍浸潤，水腫也較為明顯；而這些病變易被CT誤診為腫瘤而引起GTV勾畫擴大。食管癌靶區(qū)勾畫應在包括病灶兩端（GTV）基礎上應再外擴2 cm，即CTV。筆者研究發(fā)現(xiàn)，胃鏡鈦夾組勾畫食管癌GTV、CTV體積高于鋇餐標記組（均＜0.05）；胃鏡鈦夾組肺、心臟、脊髓危及劑量高于鋇餐標記組（均＜0.05）；這與胃鏡鈦夾標記食管癌病灶長度較鋇餐標記范圍大有關，從而引起GTV、CTV靶區(qū)體積較大，有利于局部腫瘤控制；但是相應危及器官肺、心臟、脊髓受照射的劑量也較高，不過通過調(diào)整放療靶區(qū)劑量，上述危及器官的受量均在可耐受范圍內(nèi)。

表1 兩組食管病灶長度比較 cm

筆者研究還發(fā)現(xiàn)，病灶位置、病灶胃鏡分型、支氣管哮喘是食管病灶GTV邊界勾畫誤差的獨立影響因素。胃鏡下食管癌早期黏膜型、潰瘍型等存在一定的黏膜微病灶或黏膜下微浸潤[12]。鈦夾標記病灶浸潤長度短于手術標本長度，加之食管黏膜水腫、炎癥等，不利病灶長度的精確定位，靶區(qū)勾畫也存在一定的誤差；但對髓質(zhì)型、腔內(nèi)型病灶靶區(qū)勾畫影響則較小。支氣管哮喘是食管病灶靶區(qū)勾畫誤差的重要因素，這與支氣管哮喘患者潮氣量較大，呼吸移動度高有關。相關學者研究也發(fā)現(xiàn)，食管癌病灶移動與潮氣量呈正相關，與腫瘤的長度無關[12]。相關研究顯示，吸氣末、呼氣末食管癌GTV靶區(qū)體積無明顯變化，而胸中段、胸下段食管癌位移在縱向方向移動較明顯[13]。本文結(jié)果還顯示，在胃鏡下鈦夾標記食管癌放療靶區(qū)過程中，無鈦夾植入相關性的食管穿孔、腸道梗阻等并發(fā)癥，放療期間無放射性食管潰瘍、放射性肺炎的發(fā)生。綜上所述，胃鏡下鈦夾標記有助于食管癌放射治療靶區(qū)勾畫，減少靶區(qū)勾畫的誤差，優(yōu)化靶區(qū)照射劑量，進而為胃鏡鈦夾標記在食管癌放療靶區(qū)勾畫提供佐證；但本研究納入的樣本量較少，尚需大樣本、前瞻性、隨機對照研究，從而為胃鏡鈦夾標記在食管癌放療靶區(qū)勾畫提供更加可靠的依據(jù)。

表2 兩組GTV、CTV體積比較 cm3

表3 靶區(qū)危及器官劑量在兩組間比較

表4 食管病灶GTV邊界勾畫誤差Cox多因素分析

[1] 徐文靜,張莉莉,劉德干,等.內(nèi)鏡下鈦夾標記在食管癌三維適形放療靶區(qū)勾畫中的應用[J].中華放射醫(yī)學與防護雜志,2016,36(1)：40-43.

[2] 王強,劉敏,劉百龍,等.食管癌放射治療的研究進展[J].中國老年學雜志,2017,37(6)：1540-1543.

[3] 王能超,何志杰,張濤,等.食管癌同步加量調(diào)強放療與常規(guī)調(diào)強放療臨床對照研究[J].腫瘤基礎與臨床,2016,29(4)：318-321.

[4] 王光,張?zhí)m芳,錢普東,等.54例食管癌IMRT靶區(qū)勾畫的探討[J].現(xiàn)代醫(yī)學,2008,36(2)：121-123.

[5] Fernandez DC,Hoffe SE,Barthel JS,et al.Fernandez Stability of endoscopic ultrasound-guided fiducial marker placement for esophageal cancer target deline ationandimage-guidedradiationtherapy[J].Pract R adiat Oncol,2013,3(1)：32-39．

[6] 李建成,王笑良,趙云輝,等.胸中下段食管癌腫瘤靶區(qū)內(nèi)擴邊范圍的初步研究 [J].腫瘤學雜志,2013,19(4)：258-262.

[7] 郭金棟,李明峰,趙蕾,等.食管超聲下鈦夾基準標記對食管癌內(nèi)擴邊變化的評估作用[J].實用癌癥雜志,2015,29(7)：76-79+85.

[8] 營巧玲,李前文,杜云翔.非手術食管癌個體化放療的靶區(qū)勾畫進展[J].臨床腫瘤學雜志,2014,19(10)：940-944.

[9]蔣亞齊,陳麗,汪步海,等.PET-CT與CT在食管癌調(diào)強精確放療靶區(qū)勾畫中的應用比較[J].山東醫(yī)藥,2014,54(36)：83-85.

[10]Yamashita H，Kida S，Sakumi A，et al.Four-dimensional measurement of the dis placement of internal fiducial markers during 320-multislice computed tomography scanning of thoracic esophageal cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2011,79(2)：588-595.

[11]丁文秀,周紹兵,劉陽晨,等.超聲內(nèi)鏡下鈦夾標記在Ⅰ期食管癌靶區(qū)勾畫中的應用[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2016,24(18)：2889-2891.

[12]郭金棟,王家明,李明峰,等.食管超聲下鈦夾基準標記在食管癌放射治療計劃中的運用[J].實用癌癥雜志,2014,29(7)：771-774.

[13] 吳培培,胡善亮,房玉芝,等.食管鱗癌（18)F-FDGPET圖像異質(zhì)性及其對放療靶區(qū)勾畫影響分析[J].中華腫瘤防治雜志,2013,20(16)：1270-1273,1278.