非糖尿病低血糖昏迷合并吸入性肺炎10例臨床分析

應華娟，徐濤，陳賢，俞萬鈞

低血糖昏迷為內科常見急重癥之一，患者血糖水平持續過低，不及時救治，可對腦細胞產生不可逆損傷，嚴重者甚至死亡，同時患者昏迷期間常合并誤吸、呼吸道感染及跌傷等各種并發癥及意外[1]。臨床上低血糖昏迷的常見人群為糖尿病患者，飲食的過度限制、胰島素及口服降糖藥物的不合理使用等是其發作的主要原因。而非糖尿病低血糖昏迷臨床上相對少見，部分病因隱匿，易被忽略或漏診，其并發癥發生概率也相對增大，需引起足夠重視。本文對寧波市鄞州人民醫院2013年5月至2017年5月收治的10例非糖尿病低血糖昏迷合并吸入性肺炎患者進行回顧性分析，總結其特征，加強臨床醫生對此類疾病的認識，提高診療水平。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 10例患者中男7例，女3例；年齡9～78歲，中位年齡52.5歲；所有患者既往均無糖尿病病史。低血糖昏迷患者病因中酒精中毒4例，肝硬化2例，慢性腎功能衰竭1例，胃腸術后傾倒綜合征1例，誤服降糖藥物1例，非胰島細胞腫瘤（膀胱癌）1例。10例患者均確診合并吸入性肺炎。

1.2 臨床表現 患者入院時均為昏迷狀態，其中淺昏迷9例，深昏迷1例。患者2 h內就診4例，2～12 h內就診5例，12～24 h就診1例。5例患者此次發病前曾訴有心悸乏力、頭暈及全身出汗等癥狀，持續時間不等，其中1例2周內反復出現上述癥狀；4例伴有嘔吐；1例伴有短暫抽搐；3例伴有尿失禁。1例體格檢查示血壓下降，雙側瞳孔對光反射消失。所有患者昏迷后2d內均出現咳嗽咳痰、發熱及呼吸急促等癥狀，單側或雙側肺部可聞及干濕啰音。

1.3 輔助檢查 10例急診隨機血糖測得值范圍0.8～2.1 mmo/L，中位值1.3mmol/L。1例患者血清胰島素樣生長因子II（IGF-II）明顯增高，為3472ng/ml（正常值：288～736 ng/ml）。所有患者頭顱CT檢查均未見明顯異常。患者均行胸部CT檢查，4例可見右肺斑片狀實變影，2例左肺可見部分斑片灶，4例雙肺均見上述病灶。1例行腹部增強CT示膀胱占位（圖1），術后病理免疫組化IGF-II抗體染色陽性證實患者為非胰島細胞腫瘤性低血糖（NICTH）（圖2）。10例經救治清醒后8例行支氣管鏡檢查，可見支氣管黏膜充血水腫，4例可見氣管內少許食物殘渣，8例患者均行保護性毛刷采樣送病原菌培養，2例拒絕行支氣管鏡檢查，清潔口腔后，留取深部痰液送培養。3例培養結果為金黃色葡萄球菌，2例為肺炎鏈球菌，1例為流感嗜血桿菌，1例為肺炎克雷伯桿菌，其余3例結果陰性。

1.4 治療及轉歸 所有患者低血糖昏迷確診后立即予50%葡萄糖40～60 ml靜脈推注，繼以10%葡萄糖500 ml靜脈滴注維持治療，同時積極尋找病因，針對基礎疾病積極治療，10例患者經上述治療后均神志轉清。酒精中毒患者同時予納洛酮治療；誤服降糖藥物患者予急診洗胃；肝硬化、腎功能衰竭及傾倒綜合征患者予對癥營養支持治療，同時加強對患者及家屬的醫學教育；膀胱癌患者行手術切除。確診吸入性肺炎后立即予抗生素經驗治療，抗菌譜包含厭氧菌，此后參考病原菌培養結果及病情進展再行調整，療程2～3周，同時加強營養支持治療。所有患者經抗感染治療復查胸部 CT示病灶較前明顯吸收，隨訪期間，低血糖昏迷癥狀未再次發生。

2 討論

低血糖昏迷起病急驟，嚴重而長時間的低血糖致使患者神經系統廣泛受損，但如能早期診斷治療，一般預后良好。引起低血糖昏迷的原因眾多，大多與糖尿病相關，尤其在急診患者中，絕大多數存在胰島素、口服降糖藥物使用不規范現象[1-2]。此類患者，一般病因明確，部分患者既往有類似發作史，同時家屬有一定的突發急癥處理經驗，容易救治。而臨床上一些其他因素亦會引起低血糖癥，嚴重者甚至昏迷，如酒精中毒、肝腎功能衰竭、胃腸道術后的傾倒綜合征、激素失衡、營養性低血糖、人為意外及其一些罕見的病因包括胰島細胞瘤、非胰島細胞腫瘤及先天性糖代謝酶缺乏等[3]。此類患者因原發疾病的存在，低血糖癥發作時往往被患者本人及家屬忽略，昏迷后延誤診治，同時一些隱匿的病因未及時診斷明確，造成低血糖癥反復出現，出現并發癥或意外的可能性增大，需引起臨床醫師的足夠重視。

圖1 腹部增強CT示膀胱內可見1.3cm×1.2cm大小腫塊，增強后CT值35～40Hu（白色箭頭）

圖2 免疫組化顯示腫瘤細胞的胞漿內 IGF-II抗體染色強陽性（×400）（白色箭頭）

吸入性肺炎是指吸入食物、口咽分泌物、胃內容物及其他液體或固體物質引起的肺化學性或合并細菌性炎癥[4]。昏迷患者常因嘔吐及食物反流發生誤吸現象，同時在失去意識的情況下，氣道保護性反射如咳嗽及吞咽功能受損，呼吸道無法進行有效防御，易造成吸入性肺炎等并發癥。且患者昏迷程度越重，持續時間越長，肺炎發生的可能性越大[5]。低pH值的胃內容物導致氣管支氣管系統和肺泡的化學燒傷，并引發化學性肺炎，隨即可能繼發細菌性肺炎，二者常難以明確區分[6]。金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌及厭氧菌等為吸入性肺炎最常見的病原菌，部分患者為混合感染[6-7]。輕度的吸入性肺炎一般只引起輕微的肺損傷或者隱匿性肺炎，重者可導致重癥肺炎及低氧血癥，甚至發展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），危及患者生命。吸入性肺炎需及時治療，應積極糾正病因，清除吸入物，及時抗感染，加強痰液引流，防止低氧血癥及急性肺水腫的發生，同時做好防范措施，避免誤吸再次發生。

本文10例患者均為非糖尿病低血糖昏迷患者，既往均無昏迷病史，原發疾病包括酒精中毒、肝腎功能衰竭、傾倒綜合征、誤食意外及非胰島細胞腫瘤等。酗酒患者進食減少，同時攝入大量酒精后，血液中乙醇含量增加，刺激胰島素分泌，患者血糖水平降低[8]。肝硬化患者肝細胞大面積壞死使肝糖原合成異生減弱，肝臟對胰島素分解亦減弱，使患者血糖濃度降低[9]。慢性腎功能衰竭患者體內胰島素因腎臟排泄及滅活功能減退而產生貯留，血胰島素水平增高，同時患者存在腸道吸收功能紊亂，如飲食不合理，可誘發低血糖[10]。部分胃部術后患者由于食物過快地進入空腸，葡萄糖吸收迅速，血糖過度增高，刺激胰島 細胞分泌過量的胰島素，繼而發生低血糖現象，為遲發性傾倒綜合征的一種表現[11]。兒童尤其學齡前期兒童，意外傷害事故頻發，需警惕誤服降糖藥所致的低血糖癥。NICTH是臨床上一類較為少見的低血糖綜合征，泛指由胰島細胞瘤之外的其他腫瘤導致的低血糖癥，目前認為其發生可能與腫瘤組織過度分泌IGF-II密切相關[12]。

酒精中毒患者可表現為神志不清，掩蓋了低血糖癥。肝腎等主要臟器功能衰竭及胃腸術后并發的傾倒綜合征所致低血糖昏迷因發生率不高，臨床醫生容易忽略，并存在對患者及其家屬宣教的欠缺。而兒童誤服降糖藥物則暴露了目前對農村糖尿病患者慢病管理的不足及疏漏。NICTH更是低血糖昏迷罕見病因，檢索中文及英文文獻，膀胱癌相關性NICTH國內外之前均無明確報道。10例患者僅4例在第一時間內送至本院就診，其余6例均有時間耽擱，患者均并發吸入性肺炎，除原發疾病的因素，考慮與延遲診治存在一定的關系。所有患者低血糖昏迷經注射高滲葡萄糖液后均神志轉清，糾正原發病因后，所有患者出院后隨訪內未出現再次昏迷狀況，吸入性肺炎因治療及時，預后良好，未出現ARDS等嚴重后果。

非糖尿病低血糖昏迷在臨床上并不多見，當確診后，應豐富臨床診斷思維，積極明確低血糖的原因，避免誤診及漏診。同時臨床醫師不要忽略對吸入性肺炎等常見并發癥的診斷和處理，對患者及家屬進行健康宣教，做好慢性病管理，杜絕低血糖昏迷癥狀再次發生。

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