楊氏脈象曲線及其臨床意義

黃 偉 刁建新 顏弋又 楊運高

（南方醫科大學中醫藥學院，廣東 廣州 510515）

楊運高教授是南方醫科大學名老中醫，兼任全國經方醫學專業委員會會長，世界中醫藥學會聯合會中醫診斷學專業委員會常務理事。從醫36年，長期工作在中醫臨床第一線，擅強中醫脈診，在中醫脈診的臨床和基礎研究工作中，積累了豐富的臨床經驗，被譽為中國研究講授仲景脈學第一人。

楊氏脈象曲線是楊運高教授在長期的脈學研究中發現的一條具有重大臨床意義的脈象曲線，我們在跟隨楊老師臨證中發現該曲線對避免過去脈學講授中“心中易了，指下難明”，加快脈學入門有很大的幫助?，F就其主要內容和臨床意義介紹如下。

1 楊氏脈象曲線的基本構成

所謂楊氏脈象曲線是指脈象在三部九侯即寸關尺和浮中沉的相對位置，并由此位置的變化判斷正常脈象和異常脈象。由于該曲線具有簡單明了，容易學習、操作的特點，經由楊運高教授在相關脈學班教授推廣后，很快受到學員的喜愛，并被譽為“楊氏脈象曲線”。

楊氏脈象曲線通過大量的正常脈象和病理脈象分析，發現不管是正常脈象還是病理脈象都是圍繞這條曲線波動，并顯示相應的臟腑氣血生理功能和病機變化。楊氏脈象曲線以正常脈象的位置分布為基線，其構成可以概括為“兩頭沉，中間翹”，如圖1，關脈在曲線中線的上方，寸脈位置較關脈下沉，而尺脈的位置則較寸脈的位置更為下沉。

正常脈象為什么會形成這樣一條基本曲線呢？這是由脈象形成的生理、病理因素決定的[1]。

首先，為什么關脈的位置在上？（1）從脈象的形成機制看：正常脈象的形成是由臟腑功能和氣血決定的，張仲景《平脈法》將此稱為“脈乃氣血先見”。

弦為肝脈，位置主關部。肝藏血又主氣機，也就是說在五臟中肝臟與氣血的關系最為密切。因此無論正常脈象還是病理脈象，弦脈都是最為常見的脈象。仲景脈學把弦脈歸為六殘賊脈之首。燕海霞等[2]調查和分析了全國23個省市、55家單位的156位高級職稱中醫師在臨床診脈過程中的體會。結果156位中醫師臨床體會過的脈象按出現頻次由高到低排在前十位的第一名就是弦脈。尤其是肝膽疾病，弦脈的出現率更高。吳洪梅等[3]對所觀察的147例肝癌患者中脈象進行統計分析發現，弦脈、滑脈、弦滑脈占90%以上。（2）從弦脈的形成機制看：肝臟有一個特點是肝為剛臟，導致了弦脈形成的機制是血脈拘急，失卻沖和舒達，《平脈法》曰“弦則為減”，《診家樞要》曰：“弦為血氣收斂，為陽中伏陰，或經絡間為寒所入。”也就是說脈失溫煦、脈失濡養、脈失舒達等均可以使經脈拘急而為弦。（3） 肝主生發向上：《素問·玉機真臟論篇》在論述正常弦脈的機制時曰：“春脈如弦……春脈者肝也，東方木也，萬物之所以始生也，故其氣來，弱輕虛而滑，端直以長，故曰弦?！薄端貑枴て饺藲庀笳撈分赋觯骸捌礁蚊}來，軟弱招招如揭長竿末梢曰肝平，春以胃氣為本?！惫蚀耍颐}也與其主臟的肝臟一樣具有明顯向上的特點。

其次，為什么尺脈的位置在下？腎主尺部。腎藏精，精化氣，是人體陽氣的根本，各臟腑功能活動的動力；而且精可化生血，是生成血液的物質基礎之一，因此腎臟與脈象的形成變化也有很大的關系。腎臟有一個最重要的特點是主封藏而不外泄。《素問·六節藏象論》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！薄墩f文解字》注:“蟄，藏也。藏者，善也，善必自隱……，凡蟲之伏為蟄。”王冰注釋此句為:“地戶封閉，蟄主深藏，腎又主水，受五藏六腑之精而藏之，故曰腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！币虼?，正常腎脈（尺脈）是沉而不露的。

再次，為什么寸脈位置處于中間？寸為心肺所主。心主血脈，心臟搏動把血液排入血管而形成脈搏。心臟的搏動和血液在血管中的運行均由宗氣所推動。肺朝百脈，即是循行于全身的血脈均匯于肺，且肺主氣，通過肺氣的敷布，血液才能布散全身。心肺均位于上焦，它們的主要功能之一是將氣血敷布，由于位置在上，是一個由上向下的趨勢（如“肺主肅降”），與肝臟的由下向上正好相反，所以在脈位上無法超越肝脈而處于中間位置。

2 楊氏脈象曲線的臨床意義

由于楊氏脈象曲線是以正常脈象的位置分布為基線，并通過曲線的變化揭示臟腑氣血生理功能和病理變化，我們掌握了這條曲線的變化規律后，就很容易對病理脈象做出判斷。下面我們分寸關尺三部脈進行論述。

2.1 寸脈位置的異常 圖2脈象曲線中出現了2種情況，第一種情況是寸脈明顯抬高 (①)，如果這種抬高在左手脈明顯，多見于心陽虛脫或心火上炎等；如果這種抬高在右手脈明顯，多見于肺氣不宣或肺氣上逆等；第二種情況是寸脈明顯下沉 (②)，如果這種下沉在左手脈明顯，多見于心陽虛心血瘀阻，清竅失養等；如果這種下沉在右手脈明顯，多見于肺氣虛。

2.2 關脈位置的異常 圖3脈象曲線中出現了2種情況，第一種情況是關脈明顯抬高 (①)，如果這種抬高在左手脈明顯，多見于肝郁氣逆或肝火上炎等；如果這種抬高在右手脈明顯，多見于胃火上炎口舌生瘡或胃氣上逆等；第二種情況是關脈明顯下沉 (②)，如果這種下沉在左手脈明顯，多見于肝氣虧虛，經脈不通；如果這種下沉在右手脈明顯，多見于脾胃虛弱。

2.3 尺脈位置的異常 圖4脈象曲線中出現了2種情況，第一種情況是關尺脈明顯抬高 (①)，如果這種抬高在左手脈明顯，多見于腎陰虛火旺等；如果這種抬高在右手脈明顯，多見于虛陽外越；第二種是尺脈明顯下沉 (②)，如果這種下沉在左手脈明顯，多見于腎精不足；如果這種下沉在右手脈明顯，多見于腎陽虧損。

圖1 楊氏脈象曲線

圖2 寸脈位置異常

圖3 關脈位置異常

圖4 尺脈位置異常

3 脈案舉例

為了進一步說明楊氏脈象曲線的臨床運用，本節選了6例脈案，除了例1選自醫學文獻外，例2至例6均是我們在楊氏脈象曲線的指導下進行辨證論治的實踐案例。

案1《張錫純醫案》記載張錫純曾治一女郎，因怒氣傷肝，醫者多用理肝之品，致肝經虛弱，坐時左半身常覺下墜，臥時不能左側，張錫純診其脈左關微弱異常。遂重用生黃芪八錢以升補肝氣，又佐以當歸、山茱萸各數錢，一劑知，數劑痊愈。張錫純認為此例患者乃為左不升所致，因左關微弱異常，表明其為肝虛，肝虛則其左側氣化上升不能，故此患者左半身常沉下墜，臥時不能左側。

此案其脈左關微弱異常，表明肝氣不能從左上升，即圖3的第二種情況。

案2羅某延，男，53歲，病歷號：112881，就診日期：2017年3月14日。胸悶胸痛短氣2年余，加重1月。一直在查找原因。寸脈洪左明顯，舌紅暗苔薄白。查心臟彩超，結果顯示左室肥厚，左房擴大；心電圖顯示心律失常，中醫辨證：心陽不振，心血瘀阻，瓜蔞薤白桂枝湯加減，2周后病情緩解。

此屬于圖2中的第一種情況，心陽虛衰。

案3張某峰，女，60歲，病歷號：000545，就診日期2017年7月29日。

反復胸悶胸痛短氣10天余，汗出多。西醫診斷冠心病，關脈弦，寸脈沉澀，左脈明顯，舌紅暗苔白，中醫辨證心血瘀阻，桂枝薤白湯加味，以此為基礎方，加減治療1月余而緩解停藥。

此屬于圖2中的第2種情況，心血瘀阻。

案4呂某某，男，28歲。病歷號：158213，就診日期：2017年4月13日。大便干結2年余，近月加重。大便干結難下，2～3日1次，形體消瘦，食欲不振，口臭。無咳嗽，吐痰，咽痛，鼻塞之類。舌紅暗苔白黃根膩。脈右寸滑，余沉。診斷：習慣性便秘，中醫辨證：肺氣不宣，腑氣不通。治擬宣肺瀉熱通腑，瀉白散加減：桑白皮15 g，地骨皮15 g，瓜蔞子15 g，苦杏仁10 g，白芷10 g，防風10 g，北沙參10 g，枳實10 g，蒲公英15 g，火麻仁20 g。7劑。

2017年5月20日二診：患者因腰痛1周來診，問到大便問題，自述上藥初服之時改善不明顯，到第5劑明顯有效，服完7劑后，大便恢復正常，日1次，質地柔軟，至今未再因大便干結而困擾。再診脈時寸脈已復常。

此屬于圖2中第2種情況，脈右寸滑，說明肺氣不宣導致腑氣不通。

案5吳某琴，女，34歲，病歷號：142840，就診日期：2017年4月1日患者體檢發現脂肪肝，轉氨酶升高而要求中醫治療?；颊咝误w肥胖，動則短氣，痰涎較多，大便粘滯。脈關浮弦緩（右脈明顯），舌紅暗苔白。中醫辨證為痰濕瘀阻，二陳湯加減，7劑。1周后復診癥狀明顯減輕，再加炒山楂、決明子、丹參，服用3周后復查轉氨酶正常，控制飲食，加強運動以善后。

此屬于圖3中的第1種情況，關脈浮弦緩，以右脈明顯，說明治療重點在脾胃虛弱、胃氣上逆。

案6陳某宜，男，43歲，就診日期：2017年6月3日。近期飲酒熬夜過多，覺腰酸不適，大便溏，不成形。查尿，發現蛋白尿就診。尿常規：蛋白（+-），潛血（+-），白細胞（+）。脈沉弱，舌紅暗苔白。辯證為脾腎陽虛，以金匱腎氣湯加減。服藥3周，癥狀好轉。但6月28日復查尿常規：蛋白（2+），潛血（+），白細胞（+-）。診其脈，沉弱尺稍浮數，舌同上。潛陽固精止血。處方：山萸肉15 g，山藥30 g，桂枝10 g，生地黃15 g，墨旱蓮15 g，黃芪30 g，白術15 g，三七片10 g，金銀花15 g。連續服用10劑后復查尿常規已經痊愈。

此屬于圖4中的第1種情況虛陽外露。

[1]楊運高.張仲景脈學特色探討[J].中國中醫基礎醫學雜志，2013，19(11):1247-1248.

[2]燕海霞，王憶勤，李福鳳，等.中醫臨床常見脈象分布情況調查[J].世界科學技術（中醫藥現代化），2009，11(3):344-347.

[3]吳洪梅，凌昌全，朱德增.原發性肝癌患者的脈象特征觀察[J].第二軍醫大學學報，2001，22(7):618-620.