張振賢教授治療病毒性心肌炎伴左心室擴(kuò)大驗(yàn)案分析※

王小梅 張振賢

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)科，上海 200437）

病毒性心肌炎（VMC）是指病毒感染引起的心肌局限性或彌漫性的炎癥病變。多個(gè)研究均報(bào)道，VMC患者血清hsCRP、TNF-α及IL-1β水平均可明顯升高[1-4]。在病毒流行感染期約有5%患者發(fā)生心肌炎，治療主要針對(duì)病毒感染和心肌炎癥，大多數(shù)患者經(jīng)適當(dāng)治療后痊愈，約有12.5%急性病毒性心肌炎可進(jìn)展為擴(kuò)張型心肌病[5]。

1 病機(jī)研究

病毒性心肌炎主要表現(xiàn)為心律失常，中醫(yī)將其歸屬于中醫(yī)學(xué)的“心悸”“胸痹心痛”“喘證”范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)“心病”就有了大篇系統(tǒng)的論述，如“心脹者，煩心短氣，臥不安”；《素問(wèn)·痹論》中記載了“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心……心痹者，脈不通，煩則心下鼓，上氣而喘”，認(rèn)為心是“君主之官，神明出焉，血脈之主，至關(guān)重要”。提出“心病先心通”的定義，并且認(rèn)為本病病位在心，涉及肺、脾、腎諸臟。屬本虛標(biāo)實(shí)，以心病為本，他臟為標(biāo)，以正氣虛弱為本，邪毒、瘀血、水濕為標(biāo)。現(xiàn)代醫(yī)家[6-9]多認(rèn)為本病以氣陰虛為本，兼見(jiàn)痰瘀為標(biāo)。如孟偉等[6]認(rèn)為，本病是氣陰兩虛，心陽(yáng)不振，氣機(jī)失利，痰瘀內(nèi)阻；張千生等[7]亦認(rèn)為，本病以氣陰兩虛為主，因虛致實(shí)或先虛后實(shí)。

2 治療探究

張振賢教授結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為心悸患者主要證型以氣陰兩虛為主，兼見(jiàn)痰瘀，治療上當(dāng)益氣養(yǎng)陰，化痰活血祛風(fēng)，臨證總結(jié)出“定悸方”治療心系疾病，療效顯著。定悸方主要由黃芪、葛根、麥冬、益母草、川芎、徐長(zhǎng)卿、瓜蔞、苦參等化裁而來(lái)，課題組前期研究[10-11]表明定悸方能有效抑制hsCRP、IL-6、TNF-α等炎癥因子過(guò)度表達(dá)、改善心肌纖維化，控制及改善房室結(jié)構(gòu)的改變。

3 驗(yàn)案賞析

患者，李某，男，28歲。2017年3月25日初診。患者主因“反復(fù)心慌、胸悶1年余”就診，患者1年前有病毒性心肌炎史，因病毒性心肌炎繼發(fā)急性心肌擴(kuò)張，左心室增大，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為心慌、胸悶、大汗、周身無(wú)力，規(guī)律服用萬(wàn)爽力、輔酶Q10、倍他樂(lè)克、美卓樂(lè)等，癥情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，一年來(lái)患者心肌炎共發(fā)作6次，每次發(fā)作需住院治療方可好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)而求治中醫(yī)，本次就診時(shí)，患者心慌、胸悶明顯，頭暈，雙下肢乏力，汗多，活動(dòng)后癥狀明顯加重，口苦心煩，舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)而無(wú)力。2017年3月25日心電圖示：竇性心律，心率68次/分，ST段壓低。心超顯示：左室舒張末內(nèi)徑：62 mm↑，左室收縮末內(nèi)徑：45 mm↑，EF：53%；BNP：140.5 pg/mL↑；動(dòng)態(tài)心電圖：室性早搏7716個(gè)。西醫(yī)診斷為病毒性心肌炎伴左心室擴(kuò)大。中醫(yī)辨病辨證為心悸病氣陰不足，兼見(jiàn)痰瘀。自擬定悸方加減；黃芪15 g，麥冬15 g，景天三七15 g，苦參10 g，延胡索10 g，黃連3 g，肉桂3 g，浙貝母9 g，山藥15 g，生白術(shù)15 g，茯苓15 g，鬼箭羽10 g，米仁根15 g，赤芍10 g，三七粉3 g，佛手9 g，八月扎10 g，生牡蠣30 g，石見(jiàn)穿15 g，懷牛膝15 g，桑寄生15 g，葶藶子9 g，赤小豆15 g，生蒲黃9 g，鴨跖草15 g，甘草6 g，大棗9 g。外加顆粒劑沖服：地龍10 g，徐長(zhǎng)卿10 g，辛夷6 g，蒼耳子10 g，紅景天10 g，蠶砂10 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

二診：患者心慌、胸悶明顯減輕；繼予上方14劑。

三診：患者心慌、胸悶發(fā)作一次，發(fā)作時(shí)癥情較前明顯減輕，休息后自行好轉(zhuǎn)，未住院治療；以上方去石見(jiàn)穿，加浮小麥15 g，黨參15 g，黃精15 g，繼服14劑。

四診：患者無(wú)明顯患者心慌、胸悶，無(wú)頭暈，口干、汗出均較前明顯好轉(zhuǎn)，稍感神疲乏力，以上方加靈芝9 g，14劑。

五診：患者無(wú)明顯不適，心慌、胸悶未發(fā)作，繼予上方14劑。

六診：患者癥情穩(wěn)定，無(wú)明顯不適，心慌、胸悶未發(fā)作，予上方14劑鞏固。

七診：患者癥情穩(wěn)定，心慌、胸悶未發(fā)作。2017年6月19日復(fù)查心超顯示：左室舒張末內(nèi)徑：56 mm，左室收縮末內(nèi)徑：38 mm，EF：60%；BNP：117.2 pg/mL；動(dòng)態(tài)心電圖：室性早搏807個(gè)。予上方28劑繼服。治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

表1 治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

按：張教授辨治此案脈證屬氣陰兩虛，兼見(jiàn)痰瘀之證。故方以黃芪為君，黃芪善補(bǔ)胸中大氣，大氣壯旺，宗氣得以貫注心脈，則氣滯者行，血瘀者通，痰濁者化，心脈復(fù)常，此即 “大氣一轉(zhuǎn)，其結(jié)乃散”之謂；麥冬益氣養(yǎng)陰生津，取生脈散之功，滋心陰、養(yǎng)心血；山藥、白術(shù)、茯苓、八月扎、米仁根、佛手、炙甘草健運(yùn)脾胃，以資化源；赤小豆、葶藶子化痰利濕，寬胸散結(jié)；浙貝母清熱化痰；景天三七、延胡索、赤芍、三七、石見(jiàn)穿、鬼箭羽益氣活血，通脈寧心；生蒲黃、地龍入血，散瘀通絡(luò)；鴨跖草消腫利尿、清熱解毒；諸藥合用使得諸補(bǔ)之品補(bǔ)而不滯、滋而不膩；蒼耳子、辛夷等辛溫風(fēng)藥，不但可制約諸藥過(guò)于寒涼，而且風(fēng)藥的辛散之性也有助于活血祛痰之功；徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)止痛、活血解毒，增強(qiáng)活血之功；黃連、苦參專(zhuān)清心經(jīng)之余火，瀉熱除煩以安神；肉桂溫經(jīng)通脈，與黃連配伍抑制其寒涼之性；脈遲、心悸、乏力，此為氣血虛損而累及心腎， “勞者溫之，虛則補(bǔ)之”，故加懷牛膝、桑寄生等充養(yǎng)腎精，溫運(yùn)腎陽(yáng)，以鼓動(dòng)血脈正常運(yùn)行；牡蠣咸寒歸經(jīng)心肝，去煩熱，斂精氣，寧心安神；諸藥合用益氣養(yǎng)陰、活血祛風(fēng)、清熱化痰，以補(bǔ)益心之氣血陰陽(yáng)虧耗之本，兼清痰熱風(fēng)邪瘀血之標(biāo)，使氣血充盈，心神得寧。二診加浮小麥、黨參、黃精加強(qiáng)補(bǔ)氣養(yǎng)陰之力，使得邪祛而正不傷。四診患者神疲乏力，加靈芝以增補(bǔ)脾安神之力。

4 用藥特點(diǎn)

4.1 以益氣養(yǎng)陰為本 張教授認(rèn)為心悸乃氣陰兩虛為本，瘀與痰為標(biāo)，氣陰兩虛則運(yùn)血無(wú)力，血脈凝滯，郁而化熱，熱煎灼津液為痰；痰瘀互結(jié)，血行不暢，心脈瘀阻而發(fā)為心悸。故臨證治療以益氣養(yǎng)陰、活血祛風(fēng)為主要法則。常重用黃芪、麥冬、五味子，黃芪善補(bǔ)胸中大氣，麥冬可養(yǎng)陰清熱，五味子斂汗生津，三藥合用，一補(bǔ)，一清，一斂，共同發(fā)揮益氣生津，斂陰止汗的作用。心悸不寧，善驚易恐者，加琥珀、珍珠母重鎮(zhèn)安神；心煩失眠，五心煩熱者，加黃連、肉桂、生地等養(yǎng)陰清熱安神；神疲乏力，納呆食少者，加黨參、白術(shù)、茯苓等健脾益氣；遺精腰酸者，加龜板、熟地、知母、黃柏等滋補(bǔ)腎陰，清瀉虛火。

4.2 注重化痰祛瘀 張教授認(rèn)為痰飲和瘀血是頑固性心悸的重要病理產(chǎn)物，痰飲瘀血不去則正氣難復(fù)，正如黃元御《金匱懸解》:“驚悸之家，風(fēng)森郁動(dòng)，營(yíng)血失斂不溢不泄，則蓄結(jié)而內(nèi)瘀。”唐容川《血證論》：“凡是怔忡驚悸健忘恍惚，一切多是痰火沃心，擾其神明所致。”故臨證常用大劑量地龍、赤小豆、葶藶子、浙貝母、景天三七、延胡索、赤芍、三七、石見(jiàn)穿、鬼箭羽、生蒲黃等活血化瘀清熱祛痰之品，使邪去則正氣復(fù)。

4.3 活用風(fēng)藥 張教授認(rèn)為心悸的發(fā)病具有節(jié)律快而多變、容易復(fù)發(fā)、傳變迅速等特點(diǎn)與中醫(yī)“風(fēng)”特征相似，屬于“風(fēng)氣”的范疇，因此在“益氣養(yǎng)陰，化痰活血”基礎(chǔ)上，加用風(fēng)藥，將風(fēng)藥與其他各類(lèi)藥物配伍，起到增效或者協(xié)同作用。氣虛兼有風(fēng)證者，以黃芪配伍徐長(zhǎng)卿、防風(fēng)等益氣祛風(fēng)護(hù)衛(wèi)使補(bǔ)虛而不留邪，祛邪而不傷正；陰虛血熱血瘀兼有風(fēng)證者，處方中配伍蒼耳子、辛夷等辛溫的風(fēng)藥，不但可抑制諸藥過(guò)于寒涼，而且風(fēng)藥的辛散之性也有助于解毒活血之功。

4.4 散中有收 張教授治療心系疾病常用大劑量清熱化痰、活血祛風(fēng)之品，為防逐邪過(guò)猛，氣陰耗散，故張教授在方中配以龍骨、牡蠣、棗仁等收斂精氣，使瀉不傷正。《本草經(jīng)百種錄》：“牡蠣咸寒歸經(jīng)心肝，能去煩熱，斂精氣”。《本經(jīng)逢原》也稱(chēng)其“其性收陽(yáng)中之陰，去走足闕陰經(jīng)，兼入手足少陰……益腎鎮(zhèn)心，為收斂精氣要藥”。如此相伍，則祛邪而不傷正，去者自去，來(lái)者自來(lái)。

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