障礙性路徑教學(xué)法在內(nèi)科學(xué)教學(xué)應(yīng)用的效果研究※

鄒 迪 韓世偉 王賢雅

（1 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科，吉林 長春 130021；2 長春中醫(yī)藥大學(xué)教務(wù)處，吉林 長春 130117；3 長春市人民醫(yī)院腎內(nèi)血液腫瘤科，吉林 長春 130000）

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換，現(xiàn)代社會要求醫(yī)學(xué)生具備更高的醫(yī)學(xué)能力及綜合素質(zhì)，才能為社會提供全方位的醫(yī)療保健服務(wù)。內(nèi)科學(xué)是使學(xué)生掌握內(nèi)科常見病、多發(fā)病的定義、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和防治的基本知識、基本理論和實踐技能，涉及面廣，整體性強(qiáng)，是學(xué)習(xí)和掌握其他臨床學(xué)科的基礎(chǔ)[1]。我校在內(nèi)科學(xué)教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)方法上，仍然缺乏創(chuàng)新，學(xué)生對基本知識掌握尚可，但對操作技能的掌握仍然不能滿足臨床對醫(yī)學(xué)生的要求，如何讓臨床醫(yī)學(xué)生更好地掌握基本操作技能，培養(yǎng)臨床思維，提高醫(yī)學(xué)生解決實際問題的能力，是內(nèi)科學(xué)教學(xué)的研究重點。結(jié)合臨床教學(xué)實踐及我校教學(xué)環(huán)境、學(xué)生基礎(chǔ)情況，我創(chuàng)立了障礙性路徑實踐教學(xué)法，取得了較好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以長春中醫(yī)藥大學(xué)2013級中醫(yī)專業(yè)本科大三的醫(yī)學(xué)生作為研究對象，共142人，其中男生68人，女生74人。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 課前準(zhǔn)備

1.2.1.1 教師準(zhǔn)備 教師需要在課前充分熟悉教材及教學(xué)大綱，選擇病例，創(chuàng)設(shè)障礙，對授課內(nèi)容進(jìn)行充分準(zhǔn)備。案例選擇及創(chuàng)設(shè)障礙要精心、嚴(yán)謹(jǐn)。基本原則是結(jié)合臨床內(nèi)科常見病、多發(fā)病，緊密圍繞教學(xué)大綱，注重基礎(chǔ)知識、基本技能的滲透涵蓋，突出重點、難點。這些病例現(xiàn)病史、主要癥狀要詳細(xì)，癥狀應(yīng)該和教材中本病主要癥狀基本符合，并刪除一些次要癥狀，避免干擾學(xué)生的診斷。病例中輔助檢查應(yīng)具有決定疾病診斷的關(guān)鍵性指標(biāo)。病例難度適中，太簡單的病例是對課本的重復(fù)，不能引起學(xué)生的好奇心、創(chuàng)造欲；難度太高的病例，對于初步接觸內(nèi)科學(xué)的學(xué)生來說，錯綜復(fù)雜，難于診斷。

1.2.1.2 學(xué)生準(zhǔn)備 課前提前布置選擇的病種，并要求學(xué)生充分預(yù)習(xí)，讓學(xué)生預(yù)習(xí)教材及相關(guān)參考書，同時在A+醫(yī)學(xué)百科上預(yù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容等。學(xué)生如果對選擇的病種不熟悉，就會在教學(xué)的師生互動中不知所措，只有對疾病基本理論有一定的了解，這樣才能夠更好地解決障礙。1.2.2實施過程

1.2.2.1 選擇病種 從內(nèi)科學(xué)的教學(xué)任務(wù)中隨機(jī)抽取慢性腎小球腎炎、高血壓病、慢性腎功能衰竭作為障礙性路徑式教學(xué)課程。隨機(jī)抽取冠心病、腎病綜合征、尿路感染作為傳統(tǒng)教學(xué)課程，作為對照。

1.2.2.2 選擇病例在長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科、心內(nèi)科2016年住院病例中，選擇典型的高血壓病、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭病例各3份，經(jīng)過匿名處理，整理入院記錄、病程、出院小結(jié)、理化檢查結(jié)果，做出PPT。

1.2.2.3 設(shè)置障礙 通過讓學(xué)生閱讀匿名處理的慢性腎小球腎炎、高血壓病、慢性腎功能衰竭的病例（每個病種3份病例），通過模擬臨床情境，設(shè)置學(xué)習(xí)該疾病的路徑，為學(xué)生設(shè)置層層障礙，讓學(xué)生通過研究教材、查找參考書、回憶上課內(nèi)容、上網(wǎng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)、小組討論等方法，進(jìn)行患者的診斷、治療。想辦法自己管理患者、解決問題。提高學(xué)生的臨床思維能力，培養(yǎng)學(xué)生良好的溝通能力。培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，使學(xué)生逐漸從“依賴”到“自主”，從“學(xué)會”到“會學(xué)”。

具體設(shè)置障礙如下：結(jié)合病例中主訴、現(xiàn)病史、現(xiàn)癥，總結(jié)該疾病的癥狀，為障礙1；閱讀病例中查體所見，總結(jié)該疾病的體征，為障礙2；閱讀病例中理化檢查，總結(jié)該疾病的理化檢查特點，為障礙3，讓學(xué)生分析進(jìn)一步需要檢查什么。讓學(xué)生以小組討論的形式，給出初步的診斷及診斷依據(jù)，為障礙4。讓學(xué)生以小組討論的形式，給出個體化治療，為障礙5。每跨越一項障礙，將公布正確答案，讓學(xué)生對照自己的答案是否正確。教師在跨越每個障礙時以及最終結(jié)束時都應(yīng)該總結(jié)，并結(jié)合學(xué)生的答案提出正確答案及每個學(xué)生的不足有哪些，怎樣才能更好地提高。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 平時考試試卷形式 對比學(xué)生在實施傳統(tǒng)教學(xué)法和障礙性路徑實踐教學(xué)法后的成績，考察的內(nèi)容可以體現(xiàn)多學(xué)科交叉滲透，并注重理論知識和實踐能力的結(jié)合，傳統(tǒng)教學(xué)法及障礙性路徑教學(xué)法各為3道簡答題，分別占30分，考核結(jié)束后進(jìn)行統(tǒng)計分析，對比2組成績情況是否存在統(tǒng)計學(xué)差異。

1.3.2 教師評分 通過病例分析及小組討論過程中學(xué)生的表現(xiàn)，由教師進(jìn)行評分，對比學(xué)生在實施傳統(tǒng)教學(xué)法和障礙性路徑實踐教學(xué)法后的現(xiàn)場表現(xiàn)，總分50分。

1.3.3 出勤率 分析傳統(tǒng)教學(xué)法和障礙性路徑教學(xué)法的出勤率，占20分。

1.3.4 問卷調(diào)查 分析學(xué)生對該課堂的反饋調(diào)查問卷，評估學(xué)生接受情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料均以 （x±s）表示，對數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。各時相2組比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過表1可知，與應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)法相比，應(yīng)用障礙性路徑教學(xué)法，學(xué)生理論考試、教師對學(xué)生實踐能力的評價、學(xué)生的出勤率，都有明顯的提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.01）。

表1 應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)法及障礙性路徑教學(xué)法效果分析

通過表2可知，本門課程學(xué)生共142人，參與問卷調(diào)查人數(shù)109人，棄權(quán)33人，參加問卷調(diào)查的109人中有1位學(xué)生第6、第7問題棄權(quán)，大部分學(xué)生認(rèn)為障礙性路徑教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)法明顯改善，少部分學(xué)生認(rèn)為沒有變化或認(rèn)為有反作用，提示學(xué)生對障礙性路徑教學(xué)法反饋較好。

表2 應(yīng)用障礙性路徑教學(xué)法后的問卷調(diào)查 (%)

3 討論

目前關(guān)于內(nèi)科學(xué)教學(xué)的主要手段包括多媒體計算機(jī)輔助教學(xué)、以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）、病例實踐教學(xué)法、翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法、使用標(biāo)準(zhǔn)化病人，情景教學(xué)法等。多媒體計算機(jī)輔助教學(xué)已經(jīng)廣泛應(yīng)用，雖然豐富多彩的PPT（包括圖片、動畫等）打破了以往只有黑板粉筆的呆板、僵化氣氛，但仍然是老師講、學(xué)生聽的填鴨式教學(xué)方式。而PBL教學(xué)法注重理論，難免與臨床實踐脫離[2]。使用標(biāo)準(zhǔn)化病人或仿真標(biāo)準(zhǔn)化病人模型，因需要營造特定教學(xué)環(huán)境和購買模型，難免投入大量人力、物力，受到物質(zhì)局限。通過臨床教學(xué)實踐和深入的思考，同時結(jié)合我校其他教師的教學(xué)經(jīng)驗[3-5]，結(jié)合我校教學(xué)環(huán)境及學(xué)生基礎(chǔ)情況，創(chuàng)立了障礙性路徑實踐教學(xué)法。在教學(xué)中，圍繞著選擇的病種及設(shè)置的障礙，將典型病例引入課堂，突出重點、難點，引導(dǎo)學(xué)生小組討論，互相協(xié)作，通過課堂互動，讓學(xué)生作為教學(xué)活動的主角，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。這種教學(xué)方法取得了較好的效果，提高了學(xué)生的理論及實踐能力，提高了出勤率，通過查閱各種資料，及協(xié)同合作，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，提高了實踐能力，并重視團(tuán)隊精神和協(xié)作能力的培養(yǎng)，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，促進(jìn)師生關(guān)系和諧發(fā)展。

若要對障礙性路徑教學(xué)法進(jìn)行推廣，仍需要解決很多問題，包括對教師的培訓(xùn)及病例選擇、障礙設(shè)置等，需要投入更多的人力、財力。

（1）對教師的要求較高：病例的選擇和編寫要求較高，如何選擇病例，設(shè)置科學(xué)、合理的障礙，激發(fā)學(xué)生積極性，決定了學(xué)習(xí)效果。對教師的自身素質(zhì)及課前準(zhǔn)備要求很高。（2）對學(xué)生的要求較高：需要學(xué)生課前積極預(yù)習(xí)相關(guān)病種，對學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力提出了較高的要求。（3）學(xué)習(xí)的系統(tǒng)性和覆蓋面不足，鑒于課時有限，選取3個病種進(jìn)行障礙性路徑教學(xué)法，其他病種仍以傳統(tǒng)教學(xué)為主，不能覆蓋內(nèi)科學(xué)的全部課程。且由于教師有限，不能覆蓋更多專業(yè)的學(xué)生。

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：1-5.

[2]Fan AP,Kosik RO,Tsai TC,et al.A snapshot of the status of problem-based learning(PBL)in Chinese medical schools[J].Med Teach,2014,36(7):615-620.

[3]房莉.高等中醫(yī)院校西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)方法初探[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9(14):49-50.

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[5]劉艷華，王玲，初洪波.辨證論治情景模擬在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》實踐教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2016，14（9）：22-24.