腘窩囊腫內合并大量游離體1例及相關思考

王政等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.43

摘要 腘窩囊腫是一種臨床常見疾病，患者常有疼痛不適，對患者的健康和生活產生嚴重影響。腘窩囊腫內合并游離體病例很少見。本文簡要介紹胭窩囊腫內合并大量游離體1例及相關思考，為臨床提供參考。

關鍵詞 腘窩囊腫；大量游離體；治療

腘窩囊腫作為骨科常見疾病，是腘窩內滑液囊腫的總稱，典型的胭窩囊腫臨床表現為一種囊性腫物，其內為清亮或淡黃色黏稠樣液體。腘窩囊腫雖然在臨床上是一種常見、多發性疾病，但囊內合并游離體病例很少見。下面就近期治療1例胭窩囊腫內合并大量游離體患者做簡單報告。

病歷資料

患者，男，61歲，主因“右膝關節疼痛2周”入院。專科查體：右膝關節后方可觸及大小約5 cm×5 cm腫物，壓痛明顯，表面光滑，質韌，與周圍組織邊界尚清，膝關節內外側間隙及髕骨前方無壓痛。輔助檢查：右膝關節正側位x線片示：右膝關節退行性改變，關節后方可見鈣化影。體表包塊彩超示右側腘窩囊性占位（其內不規則低-高回聲團伴多發鈣化）。診斷：①右側腘窩囊腫；②右膝骨性關節炎。

術中所見：于腘窩處可見5 cm×5 cm×3 cm囊腫，表面光滑，與周圍組織邊界清楚（圖1），囊壁破裂后可見少量淡黃色黏液，其內有大量游離體，形狀不規則（圖2、圖3），囊腫與關節囊相通。術后病理回報：右側腘窩囊腫，局部游離體鈣化、骨化。

討論

Backer在1994年提出腘窩囊腫與膝關節內原發疾病有聯系，故腘窩囊腫又稱為“Baker's囊腫。根據發病原因不同，常分為原發性和繼發性腘窩囊腫。前者一般為先天性，多見于青少年或兒童，通常關節內無病變，與關節腔不相通；后者多見于中老年人群，常合并膝關節內病變，常與關節腔相通。目前腘窩囊腫明確的發病機制并不清楚，但胥少汀等人認為正常人膝關節后方解剖結構單一、抗壓能力弱，腘窩囊腫多發生于半膜肌與腓腸肌內側頭之間的滑囊。而關節后方通常存在一層起“瓣膜”作用的束帶或皺襞，當關節腔內病變引起關節液增多，導致壓力增大時，關節液通過“瓣膜”進入滑囊，但關節液不能反流進入關節腔，這種單向流通的“閥門”機制，形成了胭窩囊腫的解剖基礎，導致囊腫形成。Johnson LL等認為關節內病變，如內側半月板損傷、骨關節炎、滑膜炎、游離體等常會引起腘窩囊腫，尤其是合并膝關節炎或半月板損傷者。

針對該例胭窩囊腫內合并大量游離體患者，常規開放手術切除后膝關節疼痛明顯緩解，囊內的游離體術后病理回報為鈣化和骨化組織，筆者認為可能是膝關節退變過程中產生的細小骨碎片，隨著關節腔內壓力增大，關節液增多，經“瓣膜”進入滑囊形成，當游離體增多，囊腫逐漸增大后刺激周圍神經引起膝關節疼痛。

隨著我國人口老齡化，膝關節炎患者越來越多，腘窩囊腫的發病率也越來越高。臨床中經常遇到嚴重膝關節退行性改變患者，膝關節疼痛，不能行走，嚴重影響正常生活，擬行膝關節置換手術（TKA），入院后檢查發現患側膝關節合并腘窩囊腫，是繼續行TKA還是優先處理腘窩囊腫，目前并沒有明確的診療規范。2015年3月-2017年3月收治嚴重膝關節退變合并同側腘窩囊腫患者5例，術前查體均無囊腫引起的臨床癥狀，故TKA術前未處理囊腫。術后隨訪，多次復查膝關節彩超，結果顯示2例患者囊腫消失，1例囊腫減小，2例患者囊腫無明顯變化。針對這一結果，發現囊腫消失患者術前查體不能觸及，彩超結果顯示最大直徑約2 cm，術后囊腫減小者；術前查體體表可觸及腫物，彩超結果提示最大直徑約3 cm，而術后囊腫無變化者；術前查體可觸及，彩超顯示最小者直徑>4 cm。根據以上情況，對于膝關節嚴重退變合并胭窩囊腫者，筆者認為，腘窩囊腫未引起臨床不適，查體不能觸及囊腫，彩超結果顯示直徑<3 cm患者，可優先行TKA手術，處理關節內病變，隨著骨關節治愈，關節液和關節腔內壓力將減少，術后囊腫繼續增大可能性較小，甚至自身吸收囊液后囊腫消失；囊腫>3 cm，術前可觸及者，可優先處理胭窩囊腫，待病情平穩后擇期行TKA手術，避免優先行TKA術后，囊腫出現壓迫周圍神經、組織引起疼痛、酸脹等不適，需要手術切除囊腫。國內一些專家在假體周圍感染共識中曾指出，對于關節置換術后進行有創操作，如拔牙、腫物切除等，會增加假體周圍感染風險。如果TKA術后切除腘窩囊腫而引起假體周圍感染，這對于患者及醫生來說無疑是災難性的。當然，目前所收集的嚴重膝骨關節炎合并腘窩囊腫病例數有限，隨訪時間較短，影響腘窩囊腫大小變化的原因較多，需繼續跟蹤隨訪，收集更多此類患者，得出相對一致的結論，甚至形成規范化的指南，為臨床醫生更好地治療患者創造福音。

綜上所述，腘窩囊腫作為臨床中的常見疾病，囊內合并大量游離體比較少見，單純囊腫治療方式比較簡單。但是腘窩囊腫通常合并嚴重關節內其他病變，需綜合患者實際情況選擇合適的治療方案，促進患者康復。endprint