溫針灸聯合西藥治療全膝關節置換術后下肢腫痛32例

趙明明，孟書德，王飛峰，范軍銘

(1.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫藥大學針灸推拿學院2016級碩士研究生，河南 鄭州450046； 3.河南省中醫藥研究院，河南 鄭州450004)

全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是臨床上治療重度膝骨性關節炎(knee osteo arthritis，KOA)的常用療法，在改善關節活動、減輕關節疼痛等方面具有顯著療效[1-2]。然而臨床發現：患者在TKA術后普遍出現下肢水腫、疼痛、肌力減退、肌張力過高等問題，其中又以患側下肢腫痛最為患者所難以忍受，直接影響患者后期的康復訓練[3]。因此，如何及時高效地減輕患者在術后的痛苦成為臨床醫師必須面對的一個問題。當前臨床上針對TKA術后下肢腫痛的治療主要是使用非甾體類抗炎鎮痛藥或使用麻醉藥進行股神經阻滯[4-5]，但是抗炎藥物有誘發出血的風險，不利于傷口愈合，同時此類藥物還對胃腸道有一定的刺激，影響患者術后飲食，且麻醉藥不適宜長期使用，因此臨床療效往往不能令人滿意。2016年3月—2017年8月，筆者采用溫針灸聯合西藥治療全膝關節置換術后下肢腫痛32例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫藥大學第一附屬醫院骨科二病區住院部收治的全膝關節置換術后下肢腫痛患者64例，按1∶1的比例分為治療組和對照組。治療組32例，男20例，女12例；年齡平均(44.9±3.8)歲；病程平均(6.1±1.7)年。對照組32例，男19例，女13例；年齡平均(46.1±3.9)歲；病程平均(6.7±1.9)年。兩組一般資料對比，差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

按照參考文獻[6]中KOA的診斷標準。①近1個月內反復膝關節疼痛；②X線片檢查(站立或負重位)提示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節緣骨贅形成；③關節液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000個/mL；④中老年患者(≥40歲)； ⑤晨僵≤3 min；⑥活動時有骨摩擦音(感)。符合①②條或①③⑤⑥條或①④⑤⑥條，即可診斷為KOA。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述診斷標準；②行全膝關節置換術，且為單側手術，健側下肢正常；③自愿加入本研究，并簽署知情同意書；④近3個月以內沒有使用其他鎮痛藥物或針刺及艾灸治療者。

3.2 排除病例標準

①依從性差，或因其他原因不能堅持或配合本研究者；②有嚴重心、腦血管疾病及呼吸系統和血液疾病者；③因腰椎病變或髖關節疾病所導致的膝關節功能障礙者；④肝功能、腎功能、電解質、心電圖明顯異常者。

4 治療方法

對照組給予氟比洛芬酯注射液(由北京泰德制藥股份有限公司生產，批號H20041508)5 mL，靜脈泵入，每12 h 1次；注射用七葉皂苷鈉(由山東綠葉制藥有限公司生產，批號H20003240)10 mg，加入90 g/L氯化鈉注射液250 mL中， 靜脈滴注，1 d 1次。治療組在對照組治療基礎上加用溫針灸治療。主穴：雙側血海、地機、中都、太沖。操作方法：穴位常規消毒后，選用直徑0.35 mm、長度25 mm的針灸針，采用平補平瀉的手法針刺得氣，然后選取一段約3 cm長的艾條插在針灸針的針柄上，下方放置一張牛皮紙承接艾灰以防燙傷，點燃艾條施灸，待艾條燃燒完全后除去灰燼，更換艾條重新施灸[7]，持續30 min后取針。兩組均以3 d為1個療程，治療3個療程后判定療效。

5 觀測指標及方法

5.1 VAS評分

按照參考文獻[8]中的視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)對疼痛程度進行評分。評分越高表明疼痛程度越重。VAS得分低于4分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，高于7分為重度疼痛。

5.2 腫脹率

分別于治療前、后采用軟尺測量兩組患者髕骨下緣以下10 cm處，即患者下肢周徑，健側周徑記為L0，治療前患側周徑記為L1，治療后患側周徑記為L2。腫脹率=(患側周徑-健側周徑)/健側周徑×100%。

5.3 HSS膝關節功能評分

按照參考文獻[9]中紐約特種外科醫院(hospital for special surgery keen score，HSS)提出的總分為100分的評分系統，從疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩定性6個方面綜合評定。

6 療效判定標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]相關標準。治愈：下肢腫脹及疼痛完全消除，拆線后可自由行走距離≥2 500 m，能完全配合康復訓練。顯效：下肢腫脹及疼痛明顯減輕，拆線后可自行活動距離>500 m～<2 500 m，能適當配合康復訓練。有效：下肢腫脹及疼痛有所減輕，拆線后需支具輔助行走，能適度配合康復訓練。無效：癥狀無任何改善。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經Ridit分析，u=2.10，P<0.05，差別有統計學意義。

表1 兩組TKA術后下肢腫痛患者療效對比

8.2 兩組治療前、后VAS評分及腫脹率對比

見表2。

表2 兩組TKA術后下肢腫痛患者治療前、后VAS評分及腫脹率對比 分，

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01

8.3 兩組治療前、后HSS評分對比

見表3。

表3 兩組TKA術后下肢腫痛患者治療前、后HSS評分對比 分，

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01

9 討 論

下肢腫痛[11]是全膝關節置換術后常見的并發癥。西醫學認為：本病是因TKA術中對組織和血管的損傷較大，引起大量炎癥因子釋放，刺激周圍神經所致，須及早治療，否則容易導致下肢深靜脈血栓形成[12]，影響后期康復。本病屬中醫學“骨痹”等范疇。中醫學認為：該病病因多為下肢經絡受損，導致局部氣血瘀滯，氣滯則水不行，血瘀則脈不通，最終發為腫痛；病性屬實，病位在肝、脾；治療應采取疏肝健脾、理氣活血之法。血海[13]是治療血瘀證的常用腧穴，《針灸甲乙經》謂“若血閉不通，逆氣脹，血海主之”，主治一切血瘀所導致的疾病；地機為為脾經之郄穴，專主急癥及痛癥；中都為肝經之郄穴，《針灸大成》有“四肢浮腫，中都、合谷……”的記載；太沖為肝之輸穴，主“體重節痛”，《千金翼方》謂“虛勞浮腫，灸太沖百壯”。采用溫針灸的方法能夠疏通瘀滯的氣血，達到消腫止痛的療效。溫針灸是在針刺的基礎上，利用艾條所傳導的溫熱之力加強對腧穴的刺激，促進氣血的流轉，達到治病的目的。現代研究發現：溫針灸具有抗炎和雙向免疫調節的作用[14]，能夠激活機體免疫系統，增強機體免疫能力，抑制腫瘤壞死因子、白細胞介素等炎癥因子的分泌[15]，減輕損傷部位的炎癥反應，被廣泛運用于臨床各科，尤其在手術后的消炎、抗菌等方面療效顯著。溫針灸治療TKA術后下肢腫痛方法簡單，療效可靠，經濟實惠，值得臨床推廣。

10 參考文獻

[1]郝瑞胡，郭林，李麗麗，等.全膝關節置換術治療膝關節骨性關節炎的臨床觀察[J].中國骨與關節損傷雜志，2014，29(6)：544-546.

[2]程凌燕，高立紅，王偉麗，等.全膝關節置換術圍手術期規范化疼痛護理管理的實施與效果[J].護理管理雜志，2013，13(5)：356-358.

[3]姜儷凡，馮藝，安海燕.人工全膝關節置換術康復鍛煉期鎮痛方式對關節功能恢復的影響[J].中國疼痛醫學雜志，2014，20(2)：90-94.

[4]程序，鄭琳莉，徐毅，等.股神經阻滯用于全膝關節置換術術后鎮痛有效性的系統評價再評價[J].中國循證醫學雜志，2017，17(3)：283-290.

[5] 廖暉,李光輝,萬里,等.連續腰叢聯合坐骨神經阻滯對全膝關節置換術后疼痛及早期療效的影響[J].中國疼痛醫學雜志,2012,18(10):614-617.

[6] 中華醫學會骨科分會.骨關節炎診治指南(2007年版)[J].中國矯形外科雜志,2014,22(3):287-288.

[7]朱琳華，張園園，陳曉青.四子散熱敷聯合艾灸對全膝關節置換術后疼痛及康復效果的研究[J].河北中醫，2016，38(9)：1378-1381.

[8]李健，劉明廷，戚大春，等.影響骨關節炎患者全膝關節置換術后關節功能的相關因素分析[J].中國矯形外科雜志，2012，20(8)：704-707.

[9]關驊.臨床康復學[M].北京：華夏出版社，2005：241-258.

[10]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：322-324.

[11]彭明霞，石義容，肖艷梅，等.患處艾灸聯合CPM在膝關節置換術后應用效果的分析[J].光明中醫，2016，31(1)：124-125.

[12]陳晶，胡春華，李清平，等.中西醫結合預防全膝關節置換術后下肢深靜脈血栓形成30例[J].浙江中醫雜志，2017，52(3)：213-214.

[13]王華，杜元灝.針灸學[M].北京：中國中醫藥出版社，2012：52.

[14]莫永豪.溫針灸治療膝骨性關節炎的臨床療效觀察[D].廣州：廣州中醫藥大學針灸推拿學院，2015：11.

[15]彭章龍，于布為.圍手術期鎮痛的進展[J].中國實用外科雜志，2005，25(1)：11-13.